Диспансерные группы туберкулеза. Группы диспансерного наблюдения и учета взрослых контингентов противотуберкулезных учреждений

Приложение № 7 часть 1.

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА КОНТИНГЕНТОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
1. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА ВЗРОСЛЫХ КОНТИНГЕНТОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
1.1. Нулевая группа – (0)
В нулевой группе наблюдают лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса и нуждающихся в дифференциальной диагностике с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации. Лиц, у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, включают в нулевую-А подгруппу (0-А). Лиц, для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, зачисляют в нулевую-Б подгруппу (0-Б).
1.2. Первая группа – (I)
В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы:
первая-А (I-А) – больные с впервые выявленным заболеванием;
первая-Б (I-Б) – с рецидивом туберкулеза.
В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (I-А-МБТ+, I-Б-МБТ+) и без бактериовыделения (I-А-МБТ-, I-Б-МБТ-).
Дополнительно выделяют больных (подгруппа I-В), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

1.3. Вторая группа – (II)
Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:
вторая-А (II-А) – больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;
вторая-Б (II-Б) – больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.
Больной переводится (зачисляется) во II-A или II-Б подгруппы на основании заключения ЦВКК (КЭК), с учетом индивидуальных особенностей течения туберкулезного процесса и состояния больного.
Прибывших больных активным туберкулезом включают в соответствующую их состоянию группу диспансерного наблюдения.
1.4. Третья группа – (III)
В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений.
В рамках I, II и III групп диспансерного наблюдения и учета выделяют больных с туберкулезом органов дыхания (ТОД) и туберкулезом внелегочнгой локализации (ТВЛ)
1.5. Четвертая группа - (IV)
В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:
четвертая-А (IV-А) – для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;
четвертая-Б (IV-Б) – для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.
2. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА
2.1. Определение активности туберкулезного процесса
2.1.1. Туберкулез сомнительной активности
Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0-А подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий.
Лиц, состоящих на учете в III и IV группах, у которых возникла необходимость определения активности имеющихся изменений, не переводят в «0» группу. Все вопросы решают при их обследовании и наблюдении в той же группе учета.
Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в течение 2-3 недель. При необходимости тест-терапии срок диагностики не должен превышать 3 месяцев.
Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.
2.1.2. Активный туберкулез
Специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.
Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий.
Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения. Взятие их на учет во II группу не допускается.
Если при хирургическом вмешательстве у пациента, состоящего в третьей группе, были обнаружены признаки активного туберкулезного процесса, то его оставляют в третьей группе и проводят противотуберкулезную терапию длительностью до 6 месяцев.
Вопрос о взятии на учет впервые выявленных больных туберкулезом и снятии с этого учета решает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или другого специалиста противотуберкулезного учреждения (туберкулезного отделения). О взятии под диспансерное наблюдение и о прекращении наблюдения противотуберкулезное учреждение извещает пациента в письменной форме (приложения № 1 и 2). Даты извещения регистрируют в специальном журнале.
2.1.3. Хроническое течение активных форм туберкулеза
Длительное (более 2 лет), в т.ч. волнообразное (с чередованием затиханий и обострений) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.
Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.
Из II-А подгруппы пациент может быть переведен в III группу или II-Б подгруппу.
2.1.4. Клиническое излечение
Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.
Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2-3-х месяцев. Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца, включая 6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства. Из I группы больной может быть переведен в III или II группу.
2.2. Бактериовыделители
Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или патологическом материале обнаружены МБТ. Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.
Множественная лекарственная устойчивость МБТ – это их устойчивость к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам.
Полирезистентность – это устойчивость МБТ к любым двум и более противотуберкулезным препаратам без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.
При наличии клинико-рентгенологических данных об активности туберкулезного процесса больного берут на учет как бактериовыделителя даже при однократном обнаружении МБТ. При отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса для взятия больного на учет как бактериовыделителя необходимо двукратное обнаружение МБТ любым методом микробиологического исследования. В этом случае источником бактериовыделения может быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом и др.
Однократное обнаружение МБТ у контингентов III группы при отсутствии клинико-рентгенологических симптомов, подтверждающих реактивацию туберкулеза, требует применения углубленных клинических, лучевых, лабораторных и инструментальных методов обследования с целью установления источника бактериовыделения и наличия или отсутствия активного туберкулеза.
В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом. Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (бактериоскопическими + культуральными) с промежутками в 2-3 месяца.
Эпидемический очаг (синоним «очаг заразной болезни») - это место нахождения источника инфекции и окружающая его территория, в пределах которой возможно распространение возбудителя инфекции. Общающиеся с источником инфекции считаются лицами из контакта с бактериовыделителем. Эпидемический очаг учитывают по месту фактического проживания больного. Противотуберкулезные учреждения (отделения, кабинеты) являются очагом туберкулезной инфекции. На этом основании работники противотуберкулезных учреждений отнесены к лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями, и учитываются в четвертой группе диспансерного наблюдения.
2.3 Прекращение бактериовыделения (синоним «абациллирование»)
Исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, выделяемых во внешнюю среду. Необходимо подтверждение двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2-3 месяца после первого отрицательного анализа. Отрицательный результат бактериоскопического исследования является основанием для констатации прекращения бактериовыделения только в случаях, когда МБТ определялись при микроскопии диагностического материала и не давали роста при посеве на питательные среды.
При исходе деструктивного туберкулеза в заполненные или санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии) больных снимают с эпидемиологического учета через 1 год с момента исчезновения МБТ после 2-кратного микробиологического исследования с интервалом в 2 месяца. При этом на фоне стабилизации клинико-рентгенологической картины МБТ не должны быть обнаружены при микроскопии и посевах..
Решение о взятии на учет бактериовыделителей и снятии их с этого учета принимает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или другого врача -специалиста противотуберкулезного учреждения с направлением соответствующего извещения в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН).
2.4. Остаточные посттуберкулезные изменения
К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения. Единичные (числом до 3) мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения. Все другие остаточные изменения считают большими.
2.5. Деструктивный туберкулез
Активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.
Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях является лучевое исследование (рентгенологическое - обзорные рентгенограммы, томограммы). При туберкулезе мочеполовых органов большое значение имеет ультразвуковое исследование. При активном туберкулезном процессе рентгенологические исследования проводят не реже 1 раза в 2 месяца (в I-А, I-Б и II-А подгруппах) до клинического излечения, во II-Б подгруппе - по показаниям. Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.
2.6. Обострение (прогрессирование)
Появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и II группах до диагноза клинического излечения. При обострении (прогрессировании) больных учитывают в тех же группах диспансерного учета, в которых осуществлялось наблюдение (I и II группы). Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.
2.7. Рецидив
Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.
Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете противотуберкулезных учреждений, расценивают как новое заболевание.
2.8. Основной курс лечения больных туберкулезом
Комплекс лечебных мероприятий, включающий интенсивную фазу и фазу продолжения, для достижения клинического излечения активного туберкулезного процесса.
Продолжительность основного курса лечения больного туберкулезом определяется характером и темпами инволюции процесса - сроками исчезновения признаков активного туберкулеза или констатацией неэффективности лечения с необходимостью коррекции лечебной тактики.
Основным методом лечения является комбинированная химиотерапия - одновременное назначение больному нескольких противотуберкулезных лекарственных препаратов согласно стандартным схемам с индивидуальной коррекцией. При наличии показаний применяют хирургические методы лечения.
2.9. Отягощающие факторы
Факторы, способствующие снижению иммунитета к туберкулезной инфекции, утяжелению течения туберкулеза и замедлению излечения:
– медицинские (различные нетуберкулезные заболевания и патологические состояния);
– социальные (доход ниже прожиточного минимума, повышенная производственная нагрузка, стрессы);
– профессиональные (постоянный контакт с источниками туберкулезной инфекции).
Отягощающие факторы учитывают при наблюдении больных в группах учета, при определении сроков лечения и проведении профилактических мероприятий.
2.10. Формулировка диагноза
При взятии на учет выявленного больного активным туберкулезом (I группа) диагноз формулируют в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение.
Например:
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.
Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.
При переводе пациента во II группу (больные с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.
Пример. Во время взятия на учет была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).
При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших, малых) в виде (указать характер и распространенность изменений, характер остаточных изменений).
Примеры:
Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.
Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого.
У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу.
Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.
Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.
Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции – анкилоз сустава.
Клиническое излечение кавернозного туберкулеза правой почки.
Порядок диспансерного наблюдения и учета взрослых пациентов представлен в таблице 1.

Страница 50 из 56

13.2. Диспансерное наблюдение взрослых
Контингенты взрослых, подлежащих диспансерному учету, состоят из четырех групп:
0 (нулевая) группа - лица с неуточненной активностью туберкулезного процесса и нуждающиеся в дифференциальной диагностике для установления диагноза туберкулеза любой локализации;
0А подгруппа - уточнение активности туберкулезного процесса. Наблюдение не менее трех месяцев, проводится комплекс диагностических мероприятий, по показаниям пробная химиотерапия;
0Б подгруппа - дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний. Срок наблюдения 2 - 3 недели при проведении комплекса диагностических мероприятий.
В обследование 0 группы входит рентгенограмма, томограмма, УЗИ (при туберкулезе мочеполовых органов), бактерископия, посев перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в месяц. Цель учета - установление диагноза.
1 группа - больные активным туберкулезом любой локализации;
1А подгруппа - больные с впервые выявленным заболеванием. Срок наблюдения не более 24 месяцев с момента взятия на учет;
1Б подгруппа - с рецидивом туберкулеза. Срок наблюдения - не более 9 месяцев.
1В подгруппа - больные, прервавшие лечение или не обследованные по окончании курса лечения (результат их лечения не известен).
В обоих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением и без бактериовыделения.
Периодичность посещения диспансера при амбулаторном лечении - не реже 1 раза в 10 дней, после стационарного или санаторного лечения - не реже 1 раза в месяц. В группе проводится комплексный основной курс лечения. Лучевые обследования больных туберкулезом органов дыхания во время курса химиотерапии проводят в интенсивную фазу не реже 1 раза в два месяца, исследования на МБТ - не реже 1 раза в месяц, а также перед решением о переходе к фазе продолжения, в фазу продолжения по показаниям в конце 2-го месяца химиотерапии и в дальнейшем - по показаниям. Лучевые методы обследования и исследования на МБТ повторяют перед завершением курса лечения. По завершении курса химиотерапии обследование проводят не менее 1 раза в 6 месяцев. Больные внелегочным туберкулезом обследуются по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев. Цель наблюдения в группе - достижение клинического излечения и перевод в III группу учета 85 % пациентов после эффективного основного курса лечения, но не позднее 24 месяцев с момента взятия на учет. Перевод больных во II группу - не более 10 % численности I группы.
II группа - больные активными формами туберкулеза с хроническим течением.
II А подгруппа - больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение. Длительность наблюдения в диспансере не ограничена, проводится индивидуальная комплексная химиотерапия, посещение диспансера определяется состоянием больного и проводимым лечением;
II Б подгруппа - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.
Лучевые обследования больных туберкулезом органов дыхания во время курса химиотерапии проводят в интенсивную фазу не реже 1 раза в 2 месяца, исследования на МБТ - не реже 1 раза в мес; перед решением о переходе к фазе продолжения; в фазу продолжения по показаниям лучевые методы и исследования на МБТ в конце ее 2-го месяца и в дальнейшем - по показаниям. Лучевые методы обследования и исследования на МБТ повторяют перед завершением курса лечения. По завершении курса химиотерапии обследование проводят не менее 1 раза в 6 месяцев. Больных внелегочным туберкулезом обследуют по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев. Сюда относят больных, переведенных из I группы. Эти больные нуждаются в систематическом наблюдении и проведении общеоздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий, так как благоприятное течение процесса еще не является гарантией излечения. Цель наблюдения во ПА группе - достижение клинического излечения туберкулеза ежегодно у 15 % больных после перевода в подруппу. В подгруппе НБ длительность наблюдения не ограничена, проводятся лечебные мероприятия, продлевающие жизнь, хирургическое и санаторное лечение по показаниям. Посещение диспансера определяется проводимым лечением и состоянием больного. Лучевые методы исследования и исследования на МБТ проводятся по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев. Цель учета в подгруппе - увеличение продолжительности жизни больных, уменьшение распространения туберкулезной инфекции.
III группа - лица, излеченные от туберкулеза любой локализации с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений. Сроки наблюдения в диспансере лиц с большими и малыми остаточными изменениями, при наличии отягощающих факторов - 3 года; с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов - 2 года; без остаточных изменений - 1 год. Проводится комплексное обследование пациентов
не реже 1 раза в 6 месяцев. Проведение противорецидивных курсов химиотерапии по показаниям, санаторное и общеукрепляющее лечение. Проводят лучевые методы исследования, исследование мокроты, мочи и другого диагностического материала перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в 6 месяцев. При клиническом благополучии снятие с учета и перевод под наблюдение в поликлиники общей лечебной сети с последующим проведением медицинских осмотров 2 раза в год в течение 3 лет после снятия с учета.
IV группа - лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции.
IV А подгруппа - лица, состоящие в бытовом и производственном контакте с источником инфекции. Длительность наблюдения определяется сроком излечения больного плюс один год после прекращения контакта с бактериовыделителем.
IV Б подгруппа - лица, имеющие профессиональный контакт с источниками инфекции.
Проводится комплексное обследование 2 раза в год. В первый год после выявления источника инфекции проводят курс химиопрофилактики в течение 3 - 6 месяцев, по показаниям проводят повторный курс химиопрофилактики, общеукрепляющие мероприятия, способствующие повышению иммунитета, в том числе санаторное лечение, противоэпидемические мероприятия в очаге. Длительность наблюдения в 1УБ подгруппе определяется сроком работы в условиях профессионального контакта плюс один год после его прекращения. Комплексное обследование проводится 2 раза в год: первый раз - рентгенограмма органов грудной клетки, анализы крови и мочи, для женщин дополнительно - осмотр гинекологом; второй раз - осмотр врачом-диспансеризатором; лабораторные, лучевые, инструментальные методы исследования по показаниям. Необходимо проводить контроль за соблюдением техники безопасности, ежегодно курс общеукрепляющего лечения, химиопрофилактика (по показаниям). Применяют лучевые методы исследования, анализы мокроты, мочи и другого диагностического материала перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в 6 месяцев. Общая заболеваемость контактных лиц в бациллярных очагах и лиц из профессионального контакта не должна превышать 0,25 % среднегодовой численности группы.
Основные понятия, используемые при наблюдении больных туберкулезом. Под активным туберкулезным процессом понимают специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных и рентгенологических признаков.
Понятием туберкулез сомнительной активности обозначают изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной.
Хроническое течение активных форм туберкулеза - это длительное, более 2 лет, течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.
Клиническое излечение - это исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.
Обострение - это проявление новых признаков активности туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и II группах до постановки диагноза «клиническое излечение».
Под рецидивом понимают появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в третьей группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.
Контрольные вопросы
1. Какова тактика наблюдения взрослых больных в 0 группе учета?
2. Какие контингента больных относятся ко II группе учета у взрослых?
3. Перечислите критерии постановки взрослых больных на учет в I группу.
4. Какие контингента относятся к IV группе учета детей и подростков?
5. Какие мероприятия проводят во II группе учета детей и подростков?

Туберкулезный диспансер осуществляет не только лечение всех форм туберкулеза, но также является основным координатором работы по выявлению и профилактике туберкулеза среди всех слоев прикрепленного к нему населения. Современный туберкулезный диспансер – это специализированное лечебное учреждение, располагающее необходимым оснащением и подготовленными кадрами для выполнения всех поставленных перед ним задач.

Диспансеризация больных туберкулезом

Туберкулез является инфекционным заболеванием, создающим ряд социальных проблем. Для решения этих проблем и лечения больных туберкулезом в нашей стране имеется сеть специализированных лечебных учреждений - туберкулезных диспансеров (правильнее – противотуберкулезных – ПТД). Вся специализированная помощь больным оказывается бесплатно за счет государства. Лечение является добровольным, но в том случае, если больной с открытой формой туберкулеза легких отказывается от лечения, его могут привлечь к нему по решению суда.

Задачей туберкулезного диспансера является раннее выявление и постановка на диспансерный учет всех больных, страдающих туберкулезом. При своевременно начатом адекватном лечении таких больных с туберкулезом, как правило, удается справиться и после контрольного диспансерного наблюдения больного снимают с учета. Если у больного имеются необратимые изменения туберкулезного характера в различных органах, то он находится на диспансерном учете до конца жизни.

Туберкулезный диспансер имеет в своей структуре амбулаторное (диспансерное) отделение, стационар, дневной стационар, физиотерапевтическую службу (в том числе ингаляторий). Диагностическая база диспансере должна быть представлена клинико-диагностической и микробиологической лабораторией, рентгенкабинетом, кабинетами эндоскопической и функциональной диагностики. В состав диспансера могут также входить трудовые мастерские и санаторий-профилакторий.

Группы диспансерного учета при туберкулезе

Правильно организованная диспансеризация при туберкулезе позволяет врачу-фтизиатру своевременно обследовать все контингенты больных, назначать им необходимое лечение, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, а также проводить реабилитацию в условиях санаторно-курортных учреждений. Деление больных на диспансерные группы позволяет своевременно снимать вылечившихся больных с диспансерного учета. Всего выделяют семь групп диспансерного наблюдения при туберкулезе.

Лечение туберкулеза в отечественных противотуберкулезных диспансерах и за границей

Сегодня лечение туберкулеза во всем мире проводится по единым схемам. Поэтому лечение туберкулеза в Германии ничем не отличается от лечения в отечественных ПТД (кроме, конечно, условий в больницах и отношения к больным медицинского персонала). Лечение туберкулеза в Израиле также построено на общепринятых в мире схемах. Преимуществом лечения в Израиле может быть реабилитация больных в условиях клиник, расположенных на Мертвом море с его сухим целительным климатом.

Страница 49 из 56

Глава 13 ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
13.1. Диспансерное наблюдение детей и подростков
Одной из главных задач противотуберкулезного диспансера является организация непрерывного и активного наблюдения за всеми больными туберкулезом, состоящими на учете, а также за здоровыми людьми, которым угрожает заболевание туберкулезом. Все контингента, находящиеся под наблюдением диспансера, распределены на группы согласно существующей в настоящее время диспансерной группировке.
Среди контингентов детей и подростков до достижения 18-летнего возраста, состоящих на учете у фтизиатра-педиатра в детском отделении противотуберкулезного диспансера, выделяют семь групп.
0 (нулевая) группа - диагностическая. В нее включают детей и подростков, у которых нужно установить характер туберкулиновой чувствительности (поствакцинальная или инфекционная) и для проведения дифференциально-диагностических мероприятий в целях подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации. Длительность наблюдения в этой группе - до 3 месяцев. Если туберкулезная этиология заболевания не подтверждается, детей передают для дальнейшего наблюдения педиатру поликлиники. При установлении заболевания туберкулезом их переводят в соответствующую группу диспансерного учета.
I группа - больные активным туберкулезом органов дыхания:
IА подгруппа - больные с распространенным и осложненным
туберкулезом;
IБ подгруппа - больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза.
Больные I группы проходят основной курс лечения в стационаре, санатории. При амбулаторном лечении они посещают диспансер не реже 1 раза в 10 дней, после стационарного или санаторного лечения 1 раз в месяц. На учете в IА подгруппе дети и подростки состоят 1-2 года. Дети, наблюдающиеся в IБ подгруппе, состоят на учете до 9 мес, а затем переводятся в ШБ подгруппу учета.
Рентгенологическое исследование проводят 1 раз в 2 мес. Мокроту на МБТ исследуют ежемесячно до их исчезновения, затем 1 раз в 2 - 3 месяца. Туберкулиновую пробу ставят в начале лечения и далее 1 раз в 6 месяцев.
II группа - больные активным туберкулезом любой локализации с хроническим течением, нуждающиеся в продолжении лечения. Наблюдение 24 мес. и более. Индивидуализированная комплексная химиотерапия с учетом лекарственной чувствительности, хирургическое и санаторное лечение. Посещение общей школы не разрешается. Перевод 80 % больных в ШБ подгруппу через 12 месяцев. Рентгенологическое исследование, туберкулиновые пробы проводят 1 раз в 6 месяцев, исследование мокроты на МБТ - 1 раз в месяц до абацилирования, при отсутствии - 1 раз в 2 - 3 месяца.
III группа - дети и подростки с риском рецидива туберкулеза любой локализации:
III А подгруппа - с впервые выявленными остаточными посттуберкулез-ными изменениями. Наблюдение не более 12 месяцев;
III Б подгруппа - лица, переведенные из I, II, а также III А подгруппы. Наблюдение не более 24 месяцев.
Посещение диспансера не реже 1 раза в 3 месяца. Лица с выраженными остаточными изменениями из I, II групп наблюдаются до перевода в диспансерное отделение для взрослых. Комплексное обследование в III группе проводится не реже 1 раза в 6 месяцев, противорецидивные курсы химиотерапии - по показаниям. Разрешается посещение школы. Перевод под наблюдение общей лечебной сети 90 % контингента - через 24 месяца. Рентгенологическое обследование, туберкулиновые пробы проводятся 2 раза в год.
IV группа - здоровые дети и подростки, проживающие в условиях контакта с больными туберкулезом. В этой группе выделяют следующие подгруппы:
IV А подгруппа - здоровые дети и подростки, состоящие в семейных, родственных и квартирных контактах с бактериовыделителями, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях. Дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений;
IV Б подгруппа - дети и подростки, состоящие в контакте с больными активным туберкулезом без бактериовыделения. Дети из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.
Наблюдение проводят в течение всего периода контакта и не менее 1 года с момента прекращения активности туберкулезного процесса у больного. Для лиц, контактировавших с умершим от туберкулеза больным - 2 года. Дети и подростки ГУ группы должны посещать диспансер 2 раза в год. При наличии следов вакцинации ревакцинацию БЦЖ проводят в декретированные сроки. Если прививка по каким-либо причинам не была проведена, ее следует провести. При взятии и снятии с учета детей и подростков обследуют рентгенологически, а также ставят туберкулиновые пробы. Контролируемую первичную или вторичную химиопрофилактику проводят в учреждениях санаторного типа.
V группа - дети и подростки с осложнениями после противотуберкулезных прививок;
V А - больные с генерализованными распространенными поражениями. Сроки наблюдения не ограничены, посещение диспансера определяется состоянием больного и проводимым лечением, но не менее одного раза в 10 дней;
V Б - больные с локальными, ограниченными поражениями. Длительность наблюдения - не менее 12 месяцев, посещение диспансера определяется состоянием больного и проводимым лечением, но не реже одного раза в месяц;
V В - лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведенные из УА и УБ групп. Длительность наблюдения не ограничена, посещение диспансера 1 раз в 6 месяцев.
Во всех подгруппах проводится курс лечения, при соответствующих показаниях - хирургическое. Посещение общих детских учреждений разрешено. Проводится рентгенологическое обследование при постановке и снятии с учета, проба Манту 2ТЕ 1 раз в 6 мес. Необходим ежемесячный контроль общеклинических анализов в процессе лечения. Исследование на МБТ биоптата пораженного участка при диагностике заболевания.
VI группа - лица с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом;
VI А подгруппа - дети любого возраста и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж пробы);
VI Б подгруппа - все инфицированные с гиперергической реакцией на туберкулин;
VI В подгруппа - дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.
В VI группе наблюдаются не более года. При наличии медикосоциальных факторов риска, а также для лиц, контактировавших с умершим от туберкулеза - наблюдение в течение 2 лет. Посещение диспансера не реже 1 раза в 6 месяцев. Комплексное обследование 2 раза в год. Режим и методику химиотерапии определяют индивидуально с учетом факторов риска. Рентгенологическое обследование - при постановке и снятии с учета, проба Манту 2ТЕ 1 раз в 6 месяцев. Общеклинические анализы при профилактическом лечении проводятся ежемесячно, в дальнейшем - по показаниям. Исследование мокроты на МБТ - по показаниям.