Ребенок с пороком сердца в утробе матери. Нужно ли какое-то обследование и лечение родившемуся ребенку? Атрезия легочной артерии - отсутствие просвета или отверстия на уровне клапанов легочной артерии

Содержание статьи

Оценивая состояние беременных с пороками сердца , а также решая вопросы о возможности сохранения беременности, ведении и лечении таких женщип, выборе метода родоразрешения, следует принимать во внимание: активность ревматического процесса, характер поражения сердца (форму порока сердца, его локализацию, степень структурных изменений и их выраженность), стадию недостаточности кровообращения, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и в первую очередь миокарда, состояние других органов и систем, сопутствующие заболевания и акушерскую ситуацию.

Активность ревматического процесса

Общепринятым в настоящее время является положение о том, что беременность и роды весьма неблагоприятно влияют на течение активного ревматического процесса и поэтому наличие его угрожает тяжелыми последствиями для здоровья женщин. У большинства женщин с пороками сердца, погибших в родах или после родов, на секции выявляется вяло текущий эндомиокардит. Он приводит к острой сердечно-сосудистой недостаточности (отеку легких) или к хронической прогрессирующей, часто необратимой декомпенсации, развитию тяжелых тромбоэмболических осложнений со множественными инфарктами легких, печени, селезенки, мозга. При активной фазе ревматизма увеличивается частота осложнений беременности и родов, существенно страдает плод и новорожденный.
Для ревматического кардита характерны одышка, сердцебиение, кардиалгия, повышение температуры, нарастающее увеличение размеров сердца, наличие перикардита, нарушение ритма, приглушение топов, систолический шум, нарастающий в динамике, появление или увеличение уже имевшейся недостаточности кровообращения, ускоренная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипохромная анемия, понижение артериального давления.
Диагностика ревматического кардита у беременных связана с определенными трудностями, что вызвано двумя причинами:
1) у подавляющего большинства беременных женщин обострение ревматического процесса протекает как вяло текущий эндомиокардит, приобретая характер стертых и атипичных форм;
2) субфебрильная температура, тахикардия, кардиалгия, одышка, изменение аускультативных и перкуторных данных и другие признаки, на которых в основпом базируется диагноз эндомиокардита и терапевтической клинике, нередко отмечаются и у здоровых беременных. Эти изменения обусловлены теми сдвигами и сложными нейрогуморальными, гормональными, аллергическими и механическими факторами, которые имеют место при нормальной беременности.
Нужно учесть также, что и трактовка полученных аускультативных данных со стороны сердца сложна в связи с тем, что они во время беременности значительно изменяются. С одной стороны, часто исчезает и смазывается типичная мелодия клапанного порока сердца, имевшая место до беременности и вновь появляющаяся через некоторое время после родом. С другой стороны, во время беременности у многих женщин, как об атом говорилось выше, появляются дополнительные звуковые феномены (прежде всего шумы и изменение характера топов), которые, симулируя различные заболевания сердца, могут стать причиной серьезных ошибок.
В уточнении диагноза большое значение имеет правильно собранный анамнез с учетом всех перенесенных в прошлом заболеваний, главным образом ангины, и различных проявлений ревматизма.
Определенное диагностическое значение приобретает «ревматический» анамнез - снизь настоящего заболевания с предшествующей стрептококковой носоглоточной инфекцией, указания на семейный ревматизм. Лейкоцитов, превышающий 12 000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующая анемия, СОЭ свыше 35-40 мм в 1 ч наряду с другими признаками свидетельствуют об обострении ревматизма. Баночная проба Вальдмана (определение содержания количества моноцитов в крови, взятой из пальца, до постановки лечебной банки и после нее) облегчает распознавание ревматических эндокардитов. При наличии эндотелиоза количество моноцитов в крови после снятия банки увеличивается более чем в 2 раза. Диагностику активной фазы ревматизма у беременных облегчают вспомогательные методы исследования.
Особенно большое значение в диагностике активного ревматического процесса имеют методы неспецифической иммунобактериологической и биохимической диагностики ревматического процесса.
Электрокардиография также значительно облегчает оценку поражения мышцы сердца в активной фазе ревматизма у беременных. Наиболее важным, нередко первым признаком ревматического кардита является нарушение предсердно-желудочковой проводимости. Удлинение интервала PQ (0,22-0,25 с против 0,12-0,18 с у здоровых) является важным дифференциально-диагностическим симптомом, свидетельствующим об активном ревматическом процессе.
Экстрасистолия также является одним из характерных признаков ревматического кардита. Однако следует помнить о возможности появления экстрасистол и у здоровых беременных женщин в результате сложных нейро-гуморальных и гормональных сдвигов в организме.
Ни один из методов исследования (лабораторных или инструментальных) в отдельности не дает абсолютных, строго специфических для диагноза активного ревматического процесса данных. Поэтому особое значение приобретает всестороннее обследование с учетом данных клиники и комплекса лабораторных, биохимических, иммунологических методов. Установив наличие активной фазы заболевания, следует определить степень активности и характер течения ревматизма. По классификации, предложенной А. И. Нестеровым, выделяют три степени активности процесса: I - минимальная активность, II - умеренно выраженная, III - максимальная, явно или ярко выраженная активность. Различают также 5 вариантов течения ревматизма: осгроо, подострое, затяжное или вялое, непрерывно рецидивирующее, латентное. Если на основании данных комплексного обследования можно предположить наличие обострения эндомиокардита или вяло текущего процесса, беременность следует прервать в ранние сроки (до 12 нед). Более того, учитывая, что и после исчезновения клинических проявлений ревматический процесс в сердце длится еще 7-8 мес, следует считать, что беременность противопоказана и в тех случаях, когда активный эндомиокардит имел место примерно в течение года до начала настоящей беременности. Если же активный ревматический процесс выявлен в более поздние сроки (после 12 пед беременности), надо срочно приступить к лечению такой беременной, примепнв весь арсенал средств комплексной антиревматической терапии.

Характер клапанного порока сердца

Акушеру-гинекологу в его практической деятельности чаще всего приходится наблюдать у беременных следующие клапанные пороки сердца.
Приобретенные пороки сердца (ревматической этиологии):
1) недостаточность митрального клапана;
2) сужение левого венозного отверстия (митральный стеноз);
3) комбинированный (сочетанный) митральный порок сердца: стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия и недостаточность митрального клапана (митральная болезнь);
4) аортальные пороки сердца: недостаточность аортальных клапанов, стеноз аорты или их комбинация;
5) различпые сложные и комбинированные пороки. Изолированная недостаточность трехстворчатого клапана наблюдается крайне редко, как осложнение пороков левого сердца. Присоединение ее значительно изменяет гемодинамику и ухудшает прогноз.
Врожденные пороки сердца и аномалии развития сердца и крупных сосудов:
1) незаращение боталлова протока;
2) изолированный стеноз легочной артерии;
3) дефект межпредсердной перегородки;
4) дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова - Роже);
5) стеноз перешейка аорты (коарктация аорты).
Описаны единичные случаи беременности и родов при комплексе Эйзенменгера и тетраде Фалло Другие врожденные пороки сердца и особенно пороки с первичным цианозом у беременных практически но встречаются.
Акушерам все чаще приходится наблюдать беременных женщин, перенесших операцию на сердце, чаще всего - митральную комиссуротомию, аортальную или трикуспидальную вальвулотомию (операция на 2 или 3 клапанах) и в последнее время - протезирование клапанов.
По частоте среди пороков сердца у беременных первое место занимает недостаточность митрального клапана, второе - комбинированные (сочетанные) митральные пороки сердца. Врожденные пороки сердца у них встречаются значительно реже. При наличии только недостаточности митрального клапана декомпенсация наступает относительно редко, беременность и роды, как правило, протекают без осложнений и не ухудшают состояния больной. Наоборот, сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия, то есть митральный стеноз в «чистом» виде или в сочетании с митральной недостаточностью, чаще других пороков осложняется при беременности нарушением кровообращения. Это объясняется тем, что компенсация при этом пороке, как известно, осуществляется слабой мускулатурой левого предсердия, что очень быстро приводит к повышению давления в малом круге кровообращения с последующим застоем в нем. Нередко развивается отек легких. Частыми осложнениями являются кровохарканье, мерцательная аритмия, эмболия в различные сосуды с образованием инфарктов (почек, селезенки, легких), закупорка мозговых артерий с развитием гемиплегии и др. Этот порок сердца у беременных является наиболее частой причиной смертельных исходов.
При аортальных пороках компенсация осуществляется за счет мощной мускулатуры левого желудочка. Поэтому у большинства беременных общее состояние не нарушается и декомпенсация, как правило, не развивается. Последняя имеет место в тех случаях, когда паблюдается выраженное диастолическое расширение левого желудочка. При сочетании аортального и митрального пороков сердца прогноз весьма неблагоприятный.
Влияние беременности на состояние женщин с врожденными пороками сердца определяется в первую очередь характером порока, механизмом компенсации при нем, функциональными способностями мышцы сердца и наслоившимся эндокардитом.
Если просвет (диаметр) и длина открытого артериального протока небольшие, как и при небольшом сужении легочной артерии, в случаях отсутствия легочной гипертензии и эндокардита беременность и роды протекают благоприятно. При изолированном небольшом дефекте межпредсердной или межжелудочковой перегородки, когда отсутствуют симптомы обратного сброса венозной крови, правожелудочковой недостаточности и легочной гипертонии, большинство больных благополучно переносят беременность. При выраженных врожденных дефектах показано прерывание беременности или хирургическая коррекция порока.
У больных с коарктацией аорты (II-III степени, сопровождающейся высокой артериальной гипертонией) во время беременности и особенно в родах могут иногда наблюдаться серьезные осложнения (разрыв аорты над местом сужения, кровоизлияния в мозг).
В связи с тем, что ведение беременности и родов у женщин с заболеваниями сердца в большой мере определятся характером поражения сердца, необходимо в каждом случае определить форму порока сердца и его выраженность.

Основные диагностические признаки приобретенных пороков

Недостаточность митрального клапана. Сердечный толчок смещен влево, разлитой, границы сердечной тупости увеличены влево, и в меньшей степени вверх, позднее вправо. I тон на верхушке ослаблен; систолический шум на верхушке, проводимый вверх и влево, отличающийся постоянством, акцент II топа на легочной артерии. Рентгенологически сердце увеличено за счет левого предсердия и левого (а позднее и правого) желудочка (талня сглажена). Максимальное артериальное давление нормальное или слегка повышено, минимальное - повышено. Электрокардиографически - в начале левограмма, при дальнейшем развитии заболевания - правограмма.
Сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия.
Сердечный толчок ослаблен. Пресистолическое дрожание над верхушкой сердца («кошачье мурлыканье»), увеличение границ сердечной тупости вверх, а позднее вправо. Характерна аускультативная картина - I тон хлопающий, диастолический шум с пресистолическим усилепием (либо два шума - протодиастолический и пресистолический), раздвооние II тона на верхушке, акцент и раздвоение 11 тона на легочной артерии. Пульс малого наполнения, на левой руке часто слабее, чем на правой. Рентгенологически - митральная конфигурация сердца, то есть вследствие резкого увеличения левого предсердия и правого желудочка отмечается сглаженность талии сердечной тени и сужение ретрокардиального пространства. Электрокардиографически - увеличение и расщепление зубца Р (P-mitrale), правограмма (низкий зубец R и глубокий S в I отведении и высокий R и незначительный S в III отведении). Очень рано появляются одышка, цианоз, застойные хрипы в легких, нередко кровохарканье, застойная увеличенная болезненная печень и др.
Комбинированный (сочетанный) митральный порок сердца.
Клиническая картина зависит от выраженности той или иной формы поражения двустворчатого клапана, то есть от преобладания недостаточности митрального клапана или стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Мерцательная аритмия, цианоз, значительная одышка говорят о преобладании в клинической картине стеноза предсердно-желудочкового отверстия над недостаточностью клапана.
Недостаточность аортальных клапанов.
Бледность кожных покровов, пульсация каротид, подключичной артерии. Усиленный «куполообразный» верхушечный толчок. Скорый и высокий пульс (Pulsus celer et altus). Максимальное артериальное давление повышено, минимальное - понижепо (часто почти до нуля). Границы сердца смещены влево и впиз. Аускультативпо-диастолический шум на аорте, ослабленные I и II топы на аорте. Своеобразные звуковые явления над периферическими сосудами (ДВОЙНОЙ тон Траубе, ДВОЙНОЙ шум Дюрозье). Рентгенологически - аортальная конфигурация сердца. Электрокардиографически - выраженная левограмма (высокий Ri и глубокий Зш при низком Rm).
Стеноз аорты.
Верхушечпый толчок смещен влево и резко усилен. Систолическое дрожание в области восходящей аорты. Пульс - малый и медленный (Pulsus parvus et tardus). Полное несоответствие между усиленным верхушечным толчком и малым пульсом. Артериальное давление несколько понижено. Увеличение границ сердечной тупости влево и вниз. Аускультативно - систолический шум на аорте, который хорошо проводится по току крови. Ослабление I и почти полное отсутствие II тона на аорте. На ЭКГ выражена левограмма.
В связи с большой изменчивостью аускультативных данных у беременных довольно часто трудно решить вопрос о характере порока сердца и ого выраженности. Облегчает эту задачу метод фонокардиографии. Фонокардиография позволяет изучить протяженность и расположение тонов и шумов, их взаимоотношения и место в сердечном цикле, а также выявить неуловимые или плохо определяемые ухом звуковые феномены. Этот метод приобретает особое значение в дифференциации отдельных клапанных пороков, в частности стеноза митрального отверстия и недостаточности клапана.
Фонокардиография не только помогает отличить органические шумы от функциональных, обусловленных беременностью, выявить характер порока, по и позволяет определить выраженность его. Например, по данным большинства авторов при интервале R(Q) ЭКГ - I топ ФКГ более 0,08 с площадь митрального отверстия не превышает 1 см. Большие возможности представляет фонокардиография в диагностике врожденных пороков сердца у беременных. Аускультативно у беременных с врожденным пороком сердца трудно дифференцировать шумы, и расшифровать характер их можно часто только с помощью фонокардиографии. Следовательно, фонокардиографии в акушерской клинике принадлежит важная роль: она позволяет уточнить диагноз, правильно интерпретировать аускультативные данные, что чрезвычайно важно при решении ряда вопросов диагностики и лечения заболеваний сердца у беременных; она безвредна и необременительна.

Недостаточность кровообращения у беременных с заболеваниями сердца

В соответствии с классификацией, предложенной Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, различают три стадии недостаточности кровообращения.
В первой стадии недостаточность кровообращения проявляется только легкой утомляемостью, одышкой, сердцебиением во время или после работы, при какой-либо интоксикации или инфекционном заболевании. Обычно в покое эти расстройства быстро проходят, хотя, например, пульс выравнивается медленнее, чем обычно.
Во второй стадии расстройство кровообращения возникает и при самой легкой работе и даже в состоянии покоя, причем нередко бывает длительным. В этой стадии могут быть установлены парушения функции многих органов, гемодинамики и обмена веществ. Расширение сердца за счет миогенной дилатации, застойные явления в легких, увеличенная застойная печень, отеки, повышение венозного давления и другие объективные данные, которые могут быть выражены в различной степени, характеризуют эту стадию недостаточности кровообращения. Больные с этой стадией сердечно-сосудистой недостаточности подразделяются на две группы: II А и II Б.
К группе II А относятся больные, у которых тахикардия и умеренная одышка выражены даже в состоянии покоя. Имеются отеки конечностей, небольшой цианоз, умеренное увеличение печени, но нет еще явлений глубокого нарушения гемодинамики во всей сосудистой системе.
У больных с недостаточностью кровообращения II Б все перечисленные явления выражены более резко: значительная одышка и цианоз, тахикардия, застойные явления во внутренних органах - легких (кашель, одышка, кровохарканье, наличие хрипов), печени (увеличение и болезненность), желудочно-кишечном тракте (диспоптические явления), ночках (протеинурия), скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс), общая анасарка. Отеки у сердечных больных возникают в результате затруднения оттока крови и лимфы, застойных явлений, задержки хлористого натрия в тканях.
Следует, однако, помнить, что и у здоровых женщин во второй половине беременности могут наблюдаться отеки. С другой стороны, нужно иметь в виду, что задержка даже значительных количеств жидкости в организме (до 5 л) вследствие парушения кровообращения сравнительно долгое время может оставаться незамеченной. Поэтому большое значение приобретает систематическое взвешивание и измерение суточного диуреза у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Наконец, третья, конечная стадия недостаточности кровообращения характеризуется том, что все описанные явления выражены в максимальной степени и свидетельствуют о резких необратимых изменениях и развитии дистрофических процессов не только в сердце, но и в других органах и тканях. Глубоко нарушены обмен веществ, функция и морфологическая структура всех органов. Эту стадию нарушения кровообращения Н. Д. Стражеско называет терминальной, дистрофической, или кахектической.
Нарушение кровообращения может возникнуть при любой форме поражения клапанного аппарата сердца, эндокарда или миокарда. Чаще всего оно развивается при наличии стеноза левого венозного отверстия («чистого» или в комбинации с недостаточностью митрального клапапа).
В свете современных представлений основной причиной возникновения сердечной недостаточности является ревматический эндомиокардит. Декомпенсации у беременных с заболеванием сердца развивается чаще всего во второй половине беременности между 28-й и 32-й неделями, когда гемодинамические условия паиболее тяжелые. Недостаточность кровообращения в большинстве случаев во время беременности развивается постепенно и длительно. Чрезвычайно важно не просмотреть признаков начинающегося расстройства кровообращения. Разумеется, чем ранее обнаружены симптомы нарушения кровообращения, тем легче и успешнее борьба с ним.

Функциональное состояние миокарда

Исход беременности и родов у женщин с заболеваниями сердца в большой степени определяется состоянием сердечной мышцы. Очень важно поэтому но только оценить функциональное состояние миокарда при нервом обращении беременной, но и определить, каким оно будет к концу беременности, к родам.
Определение функционального состояния миокарда у беременных, страдающих ревматизмом, представляет известные трудности. Появление «сердечных» жалоб и признаков расстройства кровообращения (одышка, сердцебиение, отеки, расширение поперечника сердца и др.) является в ряде случаев не выражением слабости миокарда или его функциональной неполноценности, а проявлением тех сложных нейро-гуморальных, гормональных и механических факторов (высокое стояние диафрагмы), которые имеют место при беременности и у здоровых женщин. Поэтому для выявления ранних признаков сердечно-сосудистой недостаточности, функциональной неполноценности миокарда у беременных, а также для оценки резервных и адаптационных возможностей матери и плода необходимо проводить ряд дополнительных исследований.
Гемодинамические показатели.
Наиболее распространенными тестами, характеризующими состояние гемодинамики, являются скорость кровотока, артериальное и венозное давление, частота пульса, систолический и минутный объемы, количество циркулирующей крови. При развивающейся сердечной недостаточности увеличивается масса циркулирующей крови, изменяется скорость кровотока, учащается пульс, повышается венозное давление и минутный объем. Однако каждый из этих показателей сам по себе имеет относительное значение и только совокупность их в сопоставлении с данными тщательного клинического наблюдения позволяет сделать правильную оценку состояния больной и служит основанием для выбора правильного лечения. Особое значение у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы приобретают широко применяемые в кардиологической клинике инструментальные методы исследовании - электрокардиография, баллистокардиография, векторкардиография, фонокардиография, поликардиография. Характер электрокардиографических, а также баллисто-вектор-фонокардиографических данных определяется, как уже указывалось, с одной стороны, наличием патологии сердечно-сосудистой системы, а с другой - самой беременностью, то есть обусловленными ею гемодинамическими сдвигами.
Наиболее частыми электрокардиографическими признаками ревматического миокардита являются: изменение синусового ритма (синусовая аритмия, тахикардия или брадикардия), нарушение предсердно-желудочковой проводимости от небольшого удлинения интервала PQ до полной блокады, блокада ножек пучка Гиса, изменение желудочкового комплекса QRS, увеличение систолического показателя, признаки нарушения коронарного кровообращения (смещение ST от изолинии, изменение Т и др. Нередко наблюдаются экстрасистолия и мерцательная аритмия (при митральном стенозе и ревматическом кардиосклерозе).
Баллистокардиография - метод регистрации движений тела, обусловленных деятельностью сердца и движением крови по сосудам,- позволяет судить о механической работе сердца, о силе сокращения, скорости изгнания, о систолическом объеме сердца. БКГ отражает основную пропульсивную сократительную силу миокарда. Баллистокардиографическими признаками поражения миокарда являются: снижение максимальной скорости тела (МСТ), удлинение расстояния ПК, увеличение соотношения JK/IJ, появление выраженных степеней изменения по Броуну. Изменения БКГ отвечают степени поражения миокарда и часто появляются еще до клинических проявлений сердечно-сосудистой недостаточности. В этом большое диагностическое и прогностическое значение этого метода в акушерской практике.
Большое значение в оценке состояния сердечной мышцы имеет векторкардиография - метод исследования, позволяющий изучить пространственную динамику электрического поля сердца. При вовлечении в процесс миокарда нарушаются основные свойства его - возбудимость, проводимость и сократительная функция, а также биоэлектрические процессы (деполяризация и реполяризация), что находит свое отражение также на БКГ: меняется форма петли, появляются дополнительные петли, изменяется трасса петли, отмечается деформация петли, увеличивается угол между максимальным вектором петли QRS и Т (до 40-45° вместо 10-30° в норме).
Фонокардиографическими признаками поражения миокарда является изменение формы I тона (он становится более растянутым и низкочастотным), появление III тона и др.
У беременных с сердечно-сосудистой недостаточностью имеются отчетливые признаки гипоксии. Изменяется легочное дыхание, дыхательные свойства крови и тканевой кислородный режим. При декомпенсированных пороках сердца у беременных снижается ЖЕЛ, уменьшается максимальная вентиляция легких, изменяются частота, глубина и минутный объем дыхания, ухудшается использование кислорода вдыхаемого воздуха, падает содержание углекислоты в альвеолярном воздухе и в крови, уменьшается насыщение кислородом артериальной крови, увеличивается процент утилизации кислорода тканями и артерио-венозное различие по кислороду, нарастает содержание недоокисленных продуктов метаболизма, увеличивается время ликвидации кислородного долга и коэффициент восстановления.
Изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы позволяет определить резервные возможности организма беременной с заболеваниями сердца, ставить прогноз и помогает в решении основных вопросов ведения и лечения таких больных.

Состояние различных органов и систем

Особое значение имеет комплексное обследование беременных. При этом чрезвычайно важно не только диагностировать наличие у больной того или иного заболевания сердца, определить фазу и активность процесса, его течение, по и в каждом отдельном случае оценить функциональное состояние различных органон и систем, их резервные и адаптационные возможности. В этом плане большое значение имеет комплексное применение современных методов определения кардио- и гемодинамики (ЭКГ, ФКГ, БКГ, ВКГ, ПКГ, изучение гемодинамики «красочным методом» и др.), газового состава артериальной и венозной крови, кислотно-щелочного равновесия, физической работоспособности, кислородного снабжения тканей, функционального состояния легочно-дыхательного аппарата, а также различных органов (печени, почек, коры надпочечников), электролитного, ферментного, витаминного и гормонального баланса; иммунологические, биохимические и генетические исследования. Современные методы исследования функционального состояния организма беременной должны широко использоваться в клинике для решения вопроса о возможности продолжения беременности, выработки тактики ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Сопутствующие заболевания и акушерская ситуация

Для беременной с заболеванием сердца неблагоприятным является наличие туберкулеза, гипертонической болезни, заболеваний почек, крови.
Различного рода осложнения беременности и родов также могут обострить заболевание сердца и способствуют возникновению декомпенсации. Поэтому исключительного внимания требуют женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых беременность и роды осложняются нефропатией, гипертонией, предлежанием детского места, кровотечением, женщины с узким тазом, многоплодием, многоводием, неправильным положением плода и т. д.

Ведение беременности и родов при пороках сердца

Женская консультация должна взять под строгое диспансерное наблюдение каждую беременную, у которой выявлено заболевание сердечно-сосудистой системы. Для уточнения диагноза, оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимо (вплоть до госпитализации) углубленно обследовать каждую беременную, применяя современные методы исследования и привлекая к консультации врачей смежных специальностей.
Беременные с заболеваниями сердца должны наблюдаться врачом женской консультации не реже 1 раза в месяц в первой половине беременности и 1 раз в 2 нед во второй ее половине, а с 32-34-й недели беременности - еженедельно. При обострении или ухудшении состояния осмотр осуществляют значительно чаще, по показаниям.
Всех женщин, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, целесообразно в течение беременности госпитализировать на профкойку 3 раза: 1. В ранние сроки беременности (7-8 нед) для уточнения диагноза, функциональной характеристики, выяснения степени активности ревматического процесса и решения вопроса о возможности продолжения беременности или необходимости ее прерывания. 2. В 25-32 нед беременности в период наиболее неблагоприятных гемодинамических условий и максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему для проведения соответствующей кардиальной терапии. 3. За 2-3 нед до родов - для подготовки беременных к родам, выработки плана ведения родов, проведения соответствующей кардиальной и антиревматической терапии.
Всякое обострение ревматического процесса, появление малейших признаков сердечно-сосудистой недостаточности, присоединение токсикоза, повышение артериального давления свыше 140 мм рт. ст., ухудшение общего состояния, появление других осложнений являются показаниями для госпитализации в палату или отделение патологии беременности. Госпитализацию беременных с нарушением кровообращения необходимо проводить немедленно в порядке оказания неотложкой помощи.
Длительное стационарное лечение особенно показано беременным с текущим эндомиокардитом.
Показания к прерыванию беременности при пороках сердца. Вопрос о возможности сохранения беременности или необходимости ее прерывания у женщин с пороками сердца, как уже указывалось, следует решать с учетом характера порока, его выраженности, функционального состояния миокарда, стадии парушения кровообращения и степени активности ревматического процесса. При решении вопроса о допустимости беременности после комиссуротомии необходимо оценивать эффективность операции, ориентироваться на величипу расширенного отверстия и учитывать функциональную способность миокарда. Особо следует фиксировать внимание на рецидивах ревматизма и нарушении кровообращения, имевших место после операции. Не следует забывать о возможности рестеноза после операции и повторных ревматических атак.
Беременность противопоказана:
1. При активации ревматического процесса (обострение эндомиокардита) или в случаях, когда активный процесс имел место в течение года до начала настоящей беременности. Наличие малейших признаков обострения эндокардита в течение последнего года является показанием для прерывания беременности, независимо от формы порока сердца и его выраженности. Это, как указывалось, объясняется тем, что беременность провоцирует вспышку эндокардита, оказывает весьма неблагоприятное влияние на его теченио, приводит нередко к летальному исходу. Эндокардит является наиболее частой причиной смерти беременных с пороками сердца.
2. При любой форме анатомического поражения клапанов, если оно сопровождается функциональной неполноценностью миокарда или имеют место явления недостаточности кровообращения. Следует также принимать во внимание наличие расстройства компенсации в прошлом (в том числе и при прежних беременностях).
3. При комбинированных митральных пороках сердца с преобладанием стеноза (или при «чистом» стенозе)Беременность противопоказана при сочетании митрального стеноза с другими пороками, особенно при аорто-митральном пороке, так как нарушения функции сердечно-сосудистой системы усиливаются, суммируются и выражаются в большей степени, чем при каждом из этих пороков в отдельности.
При наличии митрального стеноза большое значение имеет его стоиень, для определения которой используется применяемая в практике грудной хирургии классификация Бакулева-Дамир. Если при I степени стеноза по этой классификации беременность можно разрешить, при II - только условно под тщательным наблюдением и контролем, то III, IV и V степень стеноза являются прямым противопоказанием.
4. При коарктации аорты.
5. При врожденных пороках, если имеются цианоз, признаки парушения кровообращения или легочной гипертонии.
6. После митральной комиссуротомии в случае малой эффективности операции, наличии рестеноза, активного ревматического процесса, признаков неустойчивой компенсации или функциональной неполноценности миокарда.
7. При остром миокардите, коронарите, коронарной недостаточности с частыми приступами стенокардии и инфаркте миокарда.
8. При наличии у больной одновременно и других заболеваний (крови, печени, почек, хронических инфекций), а также суженном тазе.
Беременность не противопоказана при наличии недостаточности митрального клапана или аортальных пороков в неактивной фазе ревматического процесса без каких-либо явлений нарушения кровообращения. Во всех сложных, сомнительных и неясных случаях вопрос о возможности продолжения беременности может быть решен только после тщательного обследования в условиях стационара.
В случае категорического отказа женщины от прерывания беременности или при обращении ее к врачу в более поздние сроки необходимо обеспечить систематическое врачебное наблюдение и высококвалифицированную помощь специалистов.
Какую же позицию должны занять акушер и терапевт при наличии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы беременности больших сроков? Решить этот трудный и сложный вопрос можно лишь при строгом индивидуальном подходе.
У больных с заболеванием сердца прерывание беременности любым способом в поздние сроки представляет не меньшую, а иногда большую опасность, чем самопроизвольные роды или роды с помощью бережного акушерского вмешательства. Поэтому необходимо всеми возможными способами стараться вывести больную из тяжелого состояния, не прибегая к искусственному прерыванию беременности. Лишь в том случае, если комплексное лечение не дает эффекта и восстановить компенсацию невозможно, а явления расстройства кровообращения, несмотря на лечение, нарастают, необходимо прервать беременность независимо от срока. Если больная впервые поступает в акушерский стационар с острыми явлениями недостаточности кровообращения (или при резком ухудшении состояния сердечно-сосудистой системы и угрозе отека легких), необходимо провести активную терапию, вывести больную из тяжелого состояния и затем только приступить к наиболее щадящему родоразрешению в оптимальных условиях.
При всякой активации ревматического процесса строгий постельный режим является обязательным. Точно так же появление признаков расстройства кровообращения служит показанием для перевода беременной на постельный режим, предпочтительно в условиях стационара.
В лечении беременных с заболеваниями сердца большое значение имеет рациональное питание, которое следует назначать с учетом многообразных нарушений обмена веществ у таких больных и особенностей, обусловленных непосредственно беременностью. Общий калораж не должен превышать 2600-2800 ккал. Необходимо обеспечить достаточное введение витаминов как с пищевыми продуктами (овощи, фрукты, соки, рыбий жир), так и в виде лечебных препаратов - аскорбиновая кислота, витамины группы В (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, циапкобаламин, пангамат кальция, фолиевая кислота), никотиновая кислота и др.
Для лечения ревматизма у беременных в настоящее время широко применяют амидопирин (пирамидон) 0,5 г 3 раза в сутки, бутадион - 0,12-0,15 г 3 раза в сутки, анальгин - 0,5 г 3 раза в сутки, ацетилсалициловую кислоту (аспирин) - 0,5 г 4 раза в сутки. Назначение антибиотиков при ревматизме у беременных целесообразно главным образом при наличии у них очагов инфекции.
При остром ревматическом процессе и его выраженной активности, не поддающихся обычной антиревматической терапии, применяют комплексную терапию, включающую стероидные гормоны,- преднизон или преднизолон. Преднизон и преднизолон обладают более выраженным и эффективным действием, чем кортизон, и значительно реже вызывают побочные явления и осложнения. Лечение начинают с 20 мг преднизолона в сутки (по 5 мг 4 раза в день) с последующим снижением дозы до 5 мг в сутки. Курс лечения рассчитан на 1 мес (200-300 мг). Опыт отдела экстрагенитальных заболеваний Киевского научно-исследовательского института педиатрии, акушерства и гинекологии свидетельствует о том, что стероидные гормоны у тяжелобольных с обострением эндомиокардита и перикардита, выраженным генерализованным ревматическим васкулитом и явлениями сердечно-сосудистой недостаточности дают хороший эффект и позволяют довести беременность до благополучного исхода. Стероидные гормоны можно назначать только в условиях стационара, под строгим контролем клинических и лабораторных исследований и данных о функциональном состоянии коры надпочечников. Не рекомендуется назначать эти препараты в первом триместре беременности, учитывая возможность отрицательного влияния гормонов, антибиотиков и салицилатов на плод в период органогенеза.
Чрезвычайно важно индивидуально для каждой больной подобрать наиболее эффективно действующие на нее сердечные гликозиды. Последние применяют в сочетании с хлористым калием под контролем состояния больных и электрокардиографических данных.
В Киевском научно-исследователъском институте педиатрии, акушерства и гинекологии разработаны и внедрены схемы дифференцированного лечения беременных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с учетом основного заболевания, срока и осложнений беременности, воздействия медикаментов на плод. В комплексную терапию включены не только антиревматические, кардиальные пли гипотензивные препараты, но и средства, направленные на нормализацию нарушенного функционального состояния различных органов и систем, обменных процессов, борьбу с гипоксией и ацидозом, повышение неспецифической реактивности и устойчивости матери и плода к вредным воздействиям, профилактику внутриутробной асфиксии плода. К ним относятся, в частности, глюкоза (40%-40-50 мл), бикарбонат натрия (под контролем показателей кислотно-щелочного равновесия), комплекс витаминов С и В (Bi, В2, Вз, Вб, В15), фолиевая и никотиновая кислоты, витамин Е, аминокислоты (глютаминовая кислота 0,25 г 3 раза в сутки, метионин 0,5 г 3 раза в сутки), АТФ (1 мл), кокарбоксилаза (100 мг) и «адаптогены» (нентоксил 0,2 г 3 раза в сутки). Наш опыт свидетельствует о большой эффективности такой терапии, благоприятном влиянии ее на течение основного заболевания, беременности и родов, состояние плода и новорожденного.
В период беременности и после родов довольно часто происходит обострение ревматического процесса. В целях профилактики следует во время беременности санировать все местные инфекционные очаги (хронический тонзиллит, кариес зубов, воспалительные процессы печени и желчных путей и т. д.).
Необходимо проводить профилактическое противорецидивное лечение всех беременных, страдающих пороками сердца, независимо от формы и стадии процесса. Наиболее целесообразно, как показал наш опыт, назначать всем беременным 2-3 курса лечения по 2-3 нед каждый: после первого триместра беременности, в конце ее и с первых же дней послеродового периода: амидопирин (пирамидон) - 0,5 г 3 раза в день и бициллин-3- 600 000 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю в течение 5-6 нед.
Подготовка к родам.
Огромное значение для благоприятного исхода беременности у женщин с заболеваниями сердца имеет тщательная подготовка к родам. Таких больных, даже при нормальном течении беременности и удовлетворительном состоянии, следует госпитализировать в акушерский стационар (отделение или палаты патологии беременности) за 2-3 нед до родов для проведения соответствующей кардиальной и антиревматической терапии.
Чрезвычайно полезным мероприятием при заболевании сердца у беременной и роженицы является систематическое обогащение организма кислородом, глюкозой, аскорбиновой кислотой. Ибо как мать, так и плод при наличии у матери сердечно-сосудистого заболевания, особенно с расстройством кровообращения, страдают от гипоксемии. Это хроническое состояние само по себе крайне вредно отражается на состоянии центральной нервной системы матери и плода. Во время родов гипоксемия значительно усиливается, и у плода нередко развивается внутриутробная асфиксия, что диктует необходимость проведения соответствующих мер профилактики и терапии внутриутробной асфиксии.
Большое положительное значение имеет психопрофилактическая подготовка к родам. У беременных должен быть создан положительный эмоциональный фон: отсутствие страха, томительного ожидания неизвестности, неуверенности в своих силах, в функциональных способностях своего сердца, боязни за себя и за своего ребенка.
Выбор метода родоразрешения и ведение родов. При поступлении больной в стационар акушер и терапевт совместно намечают план ведения родов. При этом следует учитывать не только состояние сердечно-сосудистой системы, но и акушерский статус, особенно те моменты, которые могут осложнять или удлинять родовой акт. С наступлением активной родовой деятельности, когда ясна реакция сердечно-сосудистой системы на схватки, план ведения родов пересматривают. При появлении изменений в состоянии роженицы вносят соответствующие коррективы в план ведения родов.Если после каждой схватки число сердечных сокращений увеличивается больше чем на 20 ударов, число дыханий превышает 22-24, появляются цианоз, одышка, кашель, хрипы в легких, это свидетельствует о нарастании сердечной слабости и указывает на необходимость принятия срочных мер в терапевтическом и акушерском плане.
У рожениц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы наиболее ответственным и опасным является конец второго и начало третьего периода родов. Во втором периоде создаются условия для чрезмерного перенапряжения сердца, но основной момент - это значительное и внезапное повышение кровяного давления во время потуг и резкое падение его в паузах. Часто наблюдаемая при этом тахикардия может ухудшить и без того напряженную деятельность сердца.
Непосредственно после рождения ребенка возникает новая опасность: в брюшной полости резко надает давление и кровеносные сосуды быстро, почти внезапно переполняются кровью, что приводит к резкому изменению гемодинамического состояния организма. Необходимость быстрой приспособляемости к новым условиям кровоснабжения требует большого напряжения сердечно-сосудистой системы и прежде всего регулирующих ее деятельность нервных аппаратов. Больное сердце не всегда способно справиться с этими требованиями. В результате резкого изменения гемодинамики и нарушения деятельности нервных механизмов регуляции и корреляции кровообращения может наступить острое расстройство кровообращения.
У беременных с недостаточностью митрального клапана или с комбинированным митральным пороком, где имеет место преобладание недостаточности клапана над слабо выраженным стенозом левого венозного отверстия, при полной компенсации и хорошем функциональном состоянии миокарда роды, как правило, проводят консервативно, через естественные родовые пути. При стенозе левого венозного отверстия («чистом» или при комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза) и тем более при нарушении кровообращения, хотя бы слабо выраженном, показано выключение периода изгнания путем наложения щипцов. При наличии сердечно-сосудистой недостаточности независимо от формы поражения клапанов сердца или миокарда безусловно показано выключение второго периода. Это относится в полной мере также и к тем женщинам, у которых при предшествовавших родах или в послеродовом периоде наблюдались явления нарушения кровообращения.
Вообще выключение потужного периода, являющегося наиболее опасным для роженицы, следует считать показанным:
1) при наличии митральной болезни с преобладанием стеноза,
2) при недостаточности кровообращения, независимо от формы порока,
3) при врожденных пороках сердца,
4) при эндокардитах,
5) после митральной комиссуротомии.
В тех случаях, когда по каким-либо причинам щипцы не были наложены, производят перинеотомию для ускорения врезывания и прорезывания предлежащей части плода.
К кесареву сечению у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует прибегать почти исключительно при соответствующих акушерских показаниях (узкий таз, предлежание плаценты и т. д.), то есть тогда, когда к заболеванию сердца присоединяется еще и акушерская патология, не позволяющая рассчитывать на быстрое окончание родов через естественные родовые пути. Исключение составляет коарктация аорты II-III степени (при ее наличии следует проводить кесарево сечение).
Частым и грозным осложнением в родах у беременных с митральным пороком сердца является отек легких. Он наблюдается главным образом в начале родовой деятельности (в связи с тем, что при каждой схватке увеличивается количество циркулирующей крови, поступающей из сокращающейся матки) или во время потуг, когда на сердечно-сосудистую систему приходится максимальная нагрузка. Отек легких может развиваться и в третьем периоде родов, когда вследствие быстрого изменения внутрибрюшного давления и опорожнения матки наступает резкое изменение гемодинамики, к которому больное сердце не может адаптироваться. Определенное значение в возникновении отека легких у таких больных, кроме острой слабости миокарда, имеют такие факторы, как выраженная анемия в связи с большой кровопотерей, увеличение проницаемости легочных сосудов, как следствие ревматического васкулита, повышение давления в легочной артерии и глубокая диспротеинемия. Признаками отека легких у беременных являются одышка, переходящая в удушье, кашель, обильные влажные хрипы, часто слышимые на расстоянии, бледность и цианоз губ, частый малый пульс, появление пенистой розовой (окрашенной кровью) мокроты.
Очень важно, чтобы весь персонал акушерского отделения был хорошо знаком с ранними признаками этого грозного осложнения, а родильный зал снабжен всем необходимым для оказания ургентной помощи. Тактика акушера должна быть различной в зависимости от того, когда (в каком периоде родов) развился отек легких.
Если отек легких начался в первом периоде родов (при первых схватках), не следует форсировать роды. Целесообразно, наоборот, постараться приостановить роды, применить весь арсенал средств дли борьбы с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, вывести больную из состояния отека легких и лишь после этого ставать вопрос о наиболее бережном родоразрешении в зависимости от акушерской ситуации. Если отек легких развивается во втором периоде родов, акушерская тактика должна быть иной: следует как можно быстрее родоразрешить женщину, лучше всего (нри наличии условий) путем наложения щипцов и в то же время проводить интенсивные мероприятия по выведению больной из этого состояния. В третьем периоде родов срочно проводят все лечебные мероприятия по борьбе с отеком легких.
Лечение отека легких у беременных проводится в соответствии с общими правилами: положение роженицы сидя, жгуты на конечности, банки, горчичники, камфора, коразол или кордиамин, внутривенное вливание строфантина (0,05% раствора 0,5-0,7 мл на 40% растворе глюкозы) либо коргликона (0,06%)-0,5-0,7 мл). При отсутствии строфантина в ампулах можно использовать спиртовую настойку строфанта: к 20 мл 40% глюкозы добавляют 3 капли настойки строфанта и смесь медленно вводят в вену. Следует, однако, помнить, что если больная длительное время до родов получала препараты дигиталиса, то вводить строфантин нельзя. При развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности в таких случаях следует внутримышечно вводить 1 мл дигален-нео или дигипурата. Целесообразно одновременно со строфантином вводить внутривенно эуфиллин или диафиллин (2,4% -5-10 мл). Эти препараты способствуют снижению давления в малом круге кровообращения, расширяют коронарные сосуды, улучшают почечный кровоток. Обязательно обильное вдыхание кислорода с парами этилового спирта через носовой катетер. Внутривенно вместе с глюкозой, сердечными гликозидами и диафиллином вводят кокарбоксилазу (100-200 мг), витамины (Bi и С). При решении вопроса о кровопускании всегда следует помнить о возможности большой кровопотери в последовом и послеродовом периоде. Однако если, несмотря на проводимую терапию, быстро развиваются явления отека легких, следует провести кровопускание (300-400 мл). В последние годы для борьбы с отеком легких используют и ганглиоблокаторы, обладающие способностью прерывать поток сосудосуживающих импульсов на уровне вегетативных ганглиев.
В случаях неэффективности медикаментозной терапии показана срочная операция на сердце - митральная комиссуротомия по жизненным показаниям.
Большая кровопотеря ухудшает состояние родильниц, способствует возникновению декомпенсации, обострению ревматического процесса и ухудшению общего состояния. Поэтому при кровопотере в послеродовом периоде в количестве свыше 400 мл рекомендуется переливание крови одноименной группы (лучше капельно) или плазмы. Одновременно подкожно вводят 5% раствор глюкозы (500 мл).Послеродовой период.
С окончанием родового акта опасность осложнений не может считаться ликвидированной. Как известно, иногда больная, благополучно перенесшая беременность и роды, погибает в послеродовом периоде. Смерть наступает чаще всего вследствие обострения эндомиокардита, легко возникающего на почве любой интеркуррентной инфекции, на фоне пониженной сопротивляемости организма. Воспалительные и дегенеративные изменения миокарда, а также резкое переутомление его в период беременности и родов ведут часто к тяжелой упорной декомпенсации, не поддающейся самой интенсивной терапии. Весьма часто возникают в этот период тромбоэмболические осложнения вследствие выраженного васкулита и недостаточности кровообращения. Вот почему ведению послеродового периода у родильницы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы должно уделяться особое впимание.
Необходим строгий и длительный постельный лечебно-охранительный режим, тщательный уход, полный покой, продолжительный сон, строгий контроль за функциями почек, кишечника, печени, легких, состоянием кожных покровов, профилактические мероприятия по предупреждению инфекции. Обязательным в этом периоде является проведение полного курса антиревматической терапии и назначение кардиальных средств.
В связи с большой частотой тромбоэмболических осложнений, особенно при митральных стенозах, осложненных мерцательной аритмией, васкулитом, застойными явлениями в легких, необходимо профилактическое применение с первых же дней послеродового периода, под контролем протромбинового времени, небольших доз антикоагулянтов (пелентана 0,15-0,3 г 1-2-3 раза в день, фенилина 0,03 г 1-2 раза в день, синкумара - по 1 таблетке - 2 мг 1-2-3 раза в день).
Отмечено, что после операции кесарева сечения нередко наблюдается вялое заживление операционной раны, иногда расхождение швов. Поэтому снимать швы следует иа 2-3 дня позже, чем это обычно принято. Выписывают родильниц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы не ранее чем через 2 нед. после родов, даже при вполне благоприятном течении послеродового периода.

Беременность сама по себе крайне непростой период в жизни женщины. Еще сложнее вынашивать малыша, когда будущая мама знает, что у него врожденный порок сердца.

К сожалению, статистика неумолима - более 75% детишек, появляющихся на свет с врожденными пороками сердца, умирают, не доживая, как правило, и до шести месяцев. Подливают масла в огонь и сами врачи. Диагностировав порок сердца, сразу же говорят о том, что ребенок не выживет, независимо от тяжести нарушения! Наш консультант, заведующая Перинатальным кардиологическим отделением Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, д.м.н. Елена Дмитриевна БЕСПАЛОВА считает иначе: «Своевременное выявление порока сердца, подготовка будущего малыша к родам и предстоящей операции позволит сохранить ему жизнь, а в 90% случаев избавиться от этого заболевания навсегда!»

Риск - благородное дело?

В нашей стране модно заниматься спортом, правильно питаться, а в последнее время весьма почетно уделять особое внимание своему здоровью. Но, к сожалению, планирование беременности до сих пор не займет своего места в этом своеобразном списке популярности. А ведь именно от «неслучайности зачатия» зависит здоровье будущих малышей. Согласно последним исследованиям, новорожденные с пороками сердца в 90% случаев появляются отнюдь не в семьях из группы риска, а у вполне благополучных и относительно здоровых родителей!

С чем же это связано? Прежде всего, с тем, что формирование сердца происходит на 6-8-й неделе беременности, то есть тогда, когда сама женщина может даже и не подозревать, что она скоро станет мамой. Наиболее важным моментом является пятая неделя беременности, ответственная за процессы разделения различных структур и отделов сердца. Любой, даже самый незначительный сбой в программе может привести к формированию определенного дефекта сердца. Повлиять на механизм его формирования не так уж и сложно: иногда для этого достаточно одной «неправильной» таблетки, выкуренной сигареты или же 50 мл алкоголя.

Женщина, которая планирует свою беременность, за несколько месяцев до предстоящего события исключает из своего рациона все то, что может навредить будущему ребенку, - некоторые лекарственные препараты, сигареты, алкоголь, - старается свести к минимуму возможность заболеть ОРВИ или же ОРЗ - эти банальные инфекции наиболее опасны в первые десять недель беременности. А значит, у этой мамы есть шансы родить вполне здорового и крепкого малыша.

Гадание на кофейной гуще

К сожалению, никто из нас не застрахован от рождения малыша с врожденным пороком сердца. Но есть женщины, для которых каждая беременность - своеобразная лотерея: а вдруг повезет и ребенок появится на свет здоровым? Какие же существуют факторы риска?

В семье есть родственники с пороками сердца. Вероятность повторения его у ребенка при этом достаточно высока. Если такие нарушения наблюдались у мамы, то вероятность передать дурные гены малышу в 5-7 раз выше, чем если бы пороком сердца был болен отец.

Наличие у женщины детей с врожденным пороком сердца. Если есть факторы, ставшие причиной этого заболевания, которые не были устранены, существует вероятность повторов.

Хронические болезни матери. Одной из самых опасных в данном случае является инсулинозависимый сахарный диабет (диабет второго типа). Страшна не только вероятность пороков, но и исход самой беременности. Во второй половине беременности ухудшается состояние женщины по ее основному заболеванию. Чаще всего это приводит к тому, что беременную необходимо раньше родоразрешать (иногда на 33-й неделе). В результате ребенок рождается недоношенный, маловесный, незрелый. Наличие в такой ситуации порока сердца усугубляет состояние малышей, часто детишки попросту не выживают.

Воздействие внешних факторов - контакт с химикатами, неблагоприятные экологические условия жизни, рентген. Так, отмечают, что у женщин-маляров вероятность рождения детей с разнообразными пороками, в том числе и сердца, крайне высока. Даже если они заранее прекращают работу, такая вероятность остается. А в случае рентгена - достаточно разовой акции, особенно если процедура проводится до 8-й недели беременности.

Прием некоторых лекарственных препаратов - антибиотиков, транквилизаторов, антивирусных, - особенно в первом триместре беременности. Особо хочется отметить женщин, которые длительное время лечились от бесплодия или же решились на экстракорпоральное оплодотворение. Эти женщины достаточно много принимают препаратов - противовирусных и гормональных. А это может оказать неблагоприятное воздействие на течение беременности и здоровье будущего малыша, даже после прекращения лекарственной терапии.

Наличие у женщины инфекции - цитомегаловирус, уреаплазмоз, лейкоплазмоз, вирус герпеса, вирус Коксаки. Это один из наиболее опасных факторов, так как женщина может долгое время являться носителем этих инфекций и не знать об этом. Как правило, они либо никак себя не проявляют, либо их симптомы весьма общие, а обнаружить их можно только с помощью специальных анализов. Плюс ко всему существуют сотни тысяч вирусов. Исключить наличие в организме женщины всех - попросту невозможно. К таковым, например, относиться вирус Коксаки, имеющий множество вариантов, - на него женщины в обычных консультациях не обследуются. Но иногда именно из-за него беременность заканчивается весьма плачевно. Вирусные инфекции становятся причинами крайне тяжелых пороков. Это связано с тем, что они способны воздействовать на один из критических периодов формирования сердца - период дифференциации клеток, - что приводит к серьезным анатомическим нарушениям в его строении. Так, у трех из четырех беременных женщин, не пролечивших скрытые инфекции, наблюдается гипоплазия (недоразвитие) левых отделов сердца плода. Этот порок снижает качество жизни малыша, и даже большое количество операций лишь ненадолго продлевают жизнь ребенка.

Диагностика

Одна из составляющих успешного лечения пороков сердца - изучение всей подноготной этого заболевания еще до рождения малыша. Существуют косвенные показатели возможности развития порока сердца во время беременности: задержка развития плода, водянка плода, наличие в пуповине одной артерии (в норме их должно быть две). Все эти нарушения - веская причина пройти дополнительные обследования.

Точно определить наличие или же отсутствие врожденного порока сердца у плода можно только с помощью ультразвукового исследования. С помощью современных методов диагностики сделать это удается очень рано, начиная уже с 14-15-й недели беременности.

Если такой возможности нет - обязательно обследование в 18-20 недель. В этот период можно обнаружить абсолютно все известные кардиальные патологии. Очень важно, чтобы УЗИ было тщательным и прицельным, врач должен уметь смотреть сердце и знать, на что обращать внимание.

Если же врожденный порок сердца у малыша подтвердился, ни в коем случае не пропускайте УЗИ на более поздних этапах беременности. Это обследование позволяет понять, хорошо или плохо сокращается миокард, есть ли жидкость в перикарде - все эти функциональные изменения являются проявлениями внутриутробной инфекции. Их можно скорректировать медикаментозно перед родами при помощи самых банальных лекарственных средств - актавигила или курантила - препаратов, улучшающих доставку кислорода. Эта терапия используется при проявлении любой внутриутробной инфекции, выявлении гипоксии или задержки развития, хорошо пролечивает гипоксические (связанные с недостатком кислорода) нарушения ритма. Если нарушения ритма органические, что также нетрудно обнаружить при УЗИ сердца, сможет помочь кардиологическая терапия - ее делают в стационаре под контролем врача.

На более позднем сроке беременности - 33-34 недели - беременной женщине назначают эхокардиографию. Она необходима, для того чтобы понять состояние анатомии порока к моменту рождения ребенка.

Некоторые пороки сердца сочетаются с заболеваниями, связанными с хромосомными поломками, - в таких случаях требуется процедура генетического кариотипирования. Это инва-зивная процедура, направленная на исследование клеток плода, и к ней прибегают только в исключительных случаях. Так, полная форма атрио-вен-трикулярных коммуникаций - одно из грубейших нарушений анатомии клапанов сердца, в 50% случаев сочетается с болезнью Дауна. Если при этом пороке у плода диагностируют еще и синдром Дауна, врач может предложить родителям прервать беременность. Такие детишки рождаются очень тяжелыми, они не в состоянии перенести хирургическую операцию и инкубацию, многим невозможно давать наркоз.

Каков прогноз

Итак, подтвердился страшный диагноз - у будущего малыша порок сердца. К чему же стоит готовиться дальше? Специалистам известны более 100 различных пороков сердца. Среди них есть пороки благоприятные, то есть те, которые можно прооперировать. К таким порокам можно отнести открытый артериальный проток (в норме сообщение между аортой и легочной артерией должно закрыться сразу после рождения ребенка), дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок (отверстия в перегородках сердца), незначительные изменения клапанов сердца. Иногда они столь незначительны, что вообще не требуют никакого хирургического вмешательства - только более пристального наблюдения врача. Такие дефекты не нарушают нормальной работы сердца и нередко самопроизвольно закрываются в первый год жизни. Если кардиолог предполагает, что эти пороки со временем могут привести к развитию сердечной недостаточности, необходима операция. С точки зрения кардиохирургов они не относятся к категории сложных, а их техника хорошо отработана. Существуют и более сложные и грубые пороки сердца, например нарушение в строении и расположении основных кровеносных сосудов или же грубые изменения в строении клапанов сердца. Результат операции в данном случае зависит от характеристики заболевания - один и тот же порок может иметь несколько анатомических вариаций, - а также от того, насколько быстро были выявлены нарушения анатомии сердца, оперативно ли малыш был доставлен в специализированную клинику. Иногда хирургическое вмешательство требуется в первые дни или даже часы после рождения ребенка.

Существует группа так называемых неблагоприятных пороков, когда невозможна операция и высока вероятность летального исхода для малыша. В таких случаях у женщин есть возможность дообследоваться и уже после сделать более взвешенный выбор - прерывать беременность или же сохранять ее.

В ожидании чуда

Беременность - это не болезнь, даже если вы вынашиваете малыша с врожденным пороком сердца. По сравнению с обычной беременностью - принципиальных различий в вашем поведении не будет. Все как у всех - сбалансированное питание, больше прогулок на свежем воздухе и разумная физическая нагрузка.

Вы должны стремиться к тому, чтобы беременность была максимально доношенной, а ребенок появился на свет достаточно зрелым, крепким и с хорошим весом. Ваша основная задача - родить ребенка, максимально готового к каким-либо кардиохиругическим мероприятиям. При выборе роддома вы должны руководствоваться тяжестью порока сердца. Если это простой порок, не требующий экстренного хирургического вмешательства в первые три месяца жизни или же в первом полугодии, можно рожать в обычном роддоме.

Главное, чтобы при нем были отделения перинатологии и реанимации, а также все необходимое оборудование для диагностики женщины и плода во время родов. Если это экстренный порок, который требует хирургического вмешательства в первую неделю жизни, необходимо рожать в крупном мегаполисе, где есть кардиологическая клиника, и желательно в специализированном роддоме. Очень важно максимально быстро перевезти новорожденного в кардиоцентр на операцию. Несмотря на то что многие врачи перестраховываются и отправляют женщин, вынашивающих малыша с пороком сердца, на кесарево - не торопитесь с выбором. Благодаря определенному внутриутробному кровообращению до рождения большинство врожденных пороков сердца компенсированы. Поэтому практически все малыши прекрасно переносят роды. И если у вас нет каких-либо акушерских противопоказаний или серьезных хронических заболеваний, то вы вполне можете родить малыша естественным путем. Если в естественных родах чрезмерно затягивается первый и второй период, тогда уже можно прибегать к кесареву сечению. Ситуации, когда кесарево обязательно, - единичные случаи. К ним относится критический порок сердца, когда до рождения при практически доношенной беременности (35-36 недель) начинается закрытие овального окна, или же один из вариантов нарушения сердечного ритма, так называемое трепетание предсердий, когда число их сокращений доходит до 300 в минуту. Конечно, для большинства родителей диагноз «врожденный порок сердца» звучит как приговор. Но даже если вашему еще не появившемуся на свет малышу предстоит тяжелейшая операция на сердце, это не значит, что он останется инвалидом на всю жизнь. В большинстве случаев ваш ребенок ничем не будет отличаться от обычных детишек!

Любой порок сердца в той или иной степени нарушает кровообращение, однако он может стать особо опасным во время беременности, когда усиливается нагрузка на сердце будущей матери. Распространенность заболеваний сердца среди беременных составляет около 1–7%, подавляющее большинство из которых приходится именно на и «оперированное сердце».

Как приобретенные пороки сердца влияют на беременность, расскажем в этой статье.

Беременность: чем опасен порок сердца

При беременности нагрузка на сердце женщины резко возрастает - могут развиться осложнения порока сердца.

Во время беременности даже у совершенно здоровой женщины с 3–4 месяца значительно увеличивается нагрузка на сердце, достигая максимума перед родами и нормализуясь к концу второй недели после родоразрешения. Даже здоровое сердце не всегда выдерживает подобные нагрузки и дает сбои, проявляющиеся , появлением единичных и .

«Оперированное сердце» или «сердце с пороком» во время беременности хуже выдерживает возросшую на него нагрузку, поэтому возможны следующие осложнения:

1. У беременной:

• обмороки, обусловленные низким артериальным давлением;
• тахикардия, аритмии;
• нарастание одышки, ;
• тромбоэмболия.

1. У плода:

• нарастание гипоксии;
• признаки задержки нервно–психического развития вследствие гипоксии;
• угроза преждевременных родов.

Характер осложнений зависит от вида порока и степени его тяжести.

Что делать до беременности

Если женщина имеет приобретенный порок или прооперированное сердце и хочет забеременеть, то ей необходимо сначала проконсультироваться с гинекологом и кардиологом (ревматологом). Как правило, женщине будет предложено пройти углубленный медицинский осмотр, включающий анализ крови на острофазовые реакции («ревмопробы»), ЭХО–кардиограмму (УЗИ сердца с доплеровской приставкой), ЭКГ.

Обычно доктор руководствуется следующей классификацией оценки степени риска:

1. I степень . Риск не повышен и беременность разрешается. Признаки отсутствуют, стадия ревматизма - неактивная, давление в легочной артерии нормальное. Хроническая сердечная недостаточность функционального класса (ФК) I (обычная физическая нагрузка не ограничена, одышка и дискомфорт лишь при повышенной нагрузке).
2. II степень . Беременность допускается, однако на протяжении вынашивания ребенка могут быть осложнения и ухудшения самочувствия женщины. Сердечно–сосудистая недостаточность I стадии, активность ревматизма 0- I, умеренное повышение давления в легочной артерии. Хроническая сердечная недостаточность ФК II (привычная нагрузка может сопровождаться одышкой, утомляемостью, сердцебиением).
3. III степень . Из-за повышенного риска развития кардиологических и акушерских осложнений беременность противопоказана за исключением тех случаев, когда характер болезни допускает оперативное лечение приобретенного сердечного порока. Сердечная недостаточность II А, активность ревматизма II– III , Хроническая сердечная недостаточность ФК III (в покое признаков сердечной недостаточности нет, одышка появляется при незначительной нагрузке).
4. IV степень . Беременность полностью противопоказана вследствие высокой смертности, хотя материнство возможно (например, суррогатное материнство, усыновление ребенка и т.п.). Сердечно–сосудистая недостаточность IIБ – III, ФК IV (одышка, слабость, тахикардия отмечаются в покое, усиливаются при нагрузке).

Если порок сердца можно скорректировать хирургическим путем, то это лучше сделать до наступления беременности. Также еще до наступления беременности нужно добиться того, чтобы ревматизм перешел в неактивную фазу и не обострялся на протяжении года.

Что рекомендуют акушеры-гинекологи беременным с пороками сердца

Женщина с пороком сердца 3 раза за беременность с лечебно-профилактической целью должна быть планово госпитализована в стационар.

1. Продолжать принимать противоревматические и кардиологические препараты . Ревматизм обостряется во время первого триместра беременности и может осложнять ее течение. По этой причине во время беременности женщины продолжают принимать противоревматические средства. Кардиологические препараты необходимы для поддержания адекватной сердечной деятельности и профилактики серьезных осложнений: отека легких, тромбоэмболии. Какие медикаменты и в каких дозировках пить, врач решает индивидуально в каждом конкретном случае.
2. Операция на сердце в 18–26 недель беременности . Она проводится в тех случаях, когда возникает угроза развития осложнений, связанных с прогрессированием сердечной недостаточности, а медикаментозное лечение оказывается неэффективным.
3. Плановая госпитализация в стационар:

• Первый раз - до 12 недель беременности, чтобы провести тщательное ревматологическое и кардиологическое обследование и решить вопрос о возможности вынашивания ребенка.
• Второй раз - 28–32 неделя беременности, в этот период существенно возрастает нагрузка на систему кровообращения женщины, поэтому необходимо провести профилактическое лечение. Именно в этом периоде увеличивается риск отека легких, тромбоэмболии у беременной, а также гипоксии плода.
• Третий раз - за 2 недели до предполагаемых родов для повторного обследования и определения тактики проведения родов.

1. Диета. .

Что можно сделать на дому

Во–первых, не паниковать. Стресс, негативные эмоции вряд ли смогут избавить беременную женщину от порока сердца или ревматизма, а вот вызвать ухудшение состояния - пожалуйста. Сосредоточьтесь на положительных моментах вашей жизни и старайтесь помнить о том, что все трудности, испытуемые во время беременности, являются временными.

Во–вторых, будьте собранными. Поговорите с врачом о возможных осложнениях во время беременности и задайте ему вопросы относительно того, как подготовиться к непростым моментам в жизни. Например, всегда носите с собой рекомендованные доктором препараты «скорой помощи», которые следует принять в случае ухудшения состояния, а также телефон, чтобы вызвать бригаду неотложной помощи.

В–третьих, обучите ваших близких, что с вами нужно делать при ухудшении состояния. Заранее приготовьте пакет личных вещей на случай госпитализации. Расскажите, что вам помогает пережить ухудшение состояния (например, лежать с приподнятым головным концом, включить вентилятор, принять мочегонное средство и т.п.) и попросите окружающих помочь вам в этом.

В–четвертых , расспросите гинеколога о том, как можно по шевелению плода определить, испытывает ли ребенок кислородное голодание или с ним все в порядке. Узнайте у врача, что нужно делать в тех случаях, когда вы заметили, что ребенок испытывает дискомфорт.

В–пятых, принимаете лекарства, которые назначил врач. Избегайте средств, которые противопоказаны при беременности, оказывают побочные действия на плод или их влияние еще не изучено.

В–шестых, следите за диетой, ведь лишние килограммы - это дополнительная нагрузка на сердце.

В–седьмых, ведите физически активный образ жизни настолько, насколько вам позволяет сердце. Ежедневные пешие прогулки, легкая гимнастика способствуют улучшению кровообращению плода. Однако при пороках сердца или после кардиологической операции нужно обязательно обговорить с кардиологом, какая физическая нагрузка для вас приемлема и не навредит.

Роды при пороках сердца

Вопрос о том, как рожать, врачи решают в каждом случае индивидуально, учитывая степень компенсации порока, его вид и т.п. Наиболее часто используются 2 варианта родоразрешения:

1. Обычные роды с укорочением или выключением потужного периода . Для укорочения потужного периода прибегают к рассечению промежности (эпизиотомии, перинеотомии), а для выключения потуг накладывают специальные акушерские щипцы на головку малыша и извлекают его из родовых путей.
2. Кесарево сечение . Может проводиться под общим наркозом, а также с помощью эпидуральной анестезии («укол в спину»).

После родов

После рождения ребенка объем циркулирующей крови уменьшается, поэтому женщине вводят кардиотоники, которые поддержат работу сердца. Кровообращение нормализуется в течение 2–х недель после родов, тогда же происходит и выписка из стационара. Будьте готовы к тому, что ревматизм может обостриться на протяжении последующего года.

Кормление грудью при пороках сердца разрешается за исключением тех случаев, когда роженице нужно употреблять препараты, которые противопоказаны при лактации.

К какому врачу обратиться

Беременную с пороком сердца наблюдает акушер-гинеколог. Обязательно проводится консультация кардиолога, при необходимости - кардиохирурга.

Если вашему ребенку поставили диагноз "врожденный порок сердца", не стоит опускать руки, нужно узнать все способы поддержания здоровья таких детей, а также причины развития данного заболевания, пройти необходимое обследование, чтобы врач назначил соответствующее лечение.

Сердце человека состоит из четырех камер: правое предсердие (ПП) и правый желудочек (ПЖ), левое предсердие (ЛП) и левый желудочек (ЛЖ). Правые и левые отделы сердца между собой никак не сообщаются. В этом нет необходимости, так как они обеспечивают движение крови каждый по своему кругу. Левые отделы сердца отвечают за движение крови по большому кругу кровообращения. Из левого предсердия через левый желудочек в аорту (Ао) поступает артериальная кровь, богатая кислородом. Из аорты по многочисленным артериям, а потом и по капиллярам она разносится по всему организму, доставляя клеткам кислород.

В свою очередь, «отработанная» организмом венозная кровь собирается в мелкие вены, которые сливаются в более крупные венозные сосуды - верхнюю и нижнюю полые вены (ВПВ и НПВ). Конечная точка путешествия венозной крови - правое предсердие. Оттуда через правый желудочек кровь попадает в легочную артерию (ЛА). Малый круг кровообращения проходит через легкие, где венозная кровь обогащается кислородом и вновь становится артериальной. Отток обновленной крови осуществляется по легочным венам (ЛВ), впадающим, в свою очередь, в левое предсердие.

Рис. 1. Нормальная анатомия сердца

Особенности кровообращения у плода и новорожденного

Находясь в утробе матери, плод не дышит самостоятельно и его легкие не функционируют. Кровообращение осуществляется через плаценту. Насыщенная кислородом кровь матери поступает к плоду через пуповину: в венозный проток, откуда через систему сосудов в правое предсердие. У плода между правым и левым предсердием имеется отверстие - овальное окно. Через него кровь попадает в левое предсердие, затем в левый желудочек, аорту - и ко всем органам плода. Малый круг кровообращения отключен. В легкие плода кровь поступает через артериальный проток - соединение между аортой и легочной артерией. Венозный проток, овальное окно и артериальный проток имеются только у плода. Они называются «фетальными сообщениями».

Когда ребенок рождается и пуповину перевязывают, схема кровообращения радикально изменяется. С первым вдохом ребенка его легкие расправляются, давление в сосудах легких снижается, кровь притекает в легкие. Малый круг кровообращения начинает функционировать. Фетальные сообщения больше не нужны ребенку и постепенно закрываются (венозный проток - в течение первого месяца, артериальный проток и овальное окно - через два-три месяца). В некоторых случаях своевременного закрытия не происходит, тогда у ребенка диагностируют врожденный порок сердца (ВПС).

Иногда при развитии плода возникает аномалия и ребенок рождается с анатомически измененными структурами сердца, что также считается врожденным пороком сердца. Из 1000 детей с врожденными пороками рождается 8-10, и эта цифра увеличивается в последние годы (развитие и совершенствование диагностики позволяет врачам чаще и точнее распознавать пороки сердца, в том числе, когда ребенок еще в утробе матери).

"Синие" и "бледные" пороки сердца

Аномалии могут быть очень разнообразными, наиболее часто встречающиеся имеют названия и объединяются в группы. Например, пороки разделяют на «синие» (при которых кожные покровы ребенка синюшные, «цианотичные») и «бледные» (кожные покровы бледные). Для жизни и развития ребенка более опасны «синие» пороки, при которых насыщение крови кислородом очень низкое. К «синим» порокам относятся Тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, атрезия легочной артерии. К «бледным» порокам относятся дефекты перегородок - межпредсердной, межжелудочковой.

В некоторых случаях порок может частично компенсироваться за счет открытого артериального протока (в норме он закрывается, как только легкие ребенка расправляются с первым криком). Также у ребенка может недоразвиться клапан сердца - сформируется клапанный порок (наиболее часто, аортальный клапан или клапан легочной артерии).

Причины развития врожденного порока сердца

У плода формирование структур сердца происходит в первом триместре, на 2-8 неделе беременности. В этот период развиваются пороки, которые являются следствием наследственных генетических причин или воздействия неблагоприятных внешних факторов (например, инфекция или отравления). Иногда у ребенка имеется несколько пороков развития, в том числе и порок сердца.

Риск рождения ребенка с врожденным пороком сердца очень высок, если:
- ранее у женщины были выкидыши или мертворожденные
- возраст женщины более 35 лет
- женщина во время беременности принимает алкоголь, психоактивные вещества (наркотики), курит
- в семье женщины есть история рождения детей с пороками или мертворождения
- женщина живет в экологически неблагоприятной местности (радиация, отравляющие вещества) или работает на экологически неблагоприятном производстве
- во время беременности (особенно первые 2 месяца) женщина перенесла инфекционные, вирусные заболевания
- женщина принимала во время беременности лекарственные препараты с тератогенным эффектом (приводящие к развитию уродств у плода) или эндокринные препараты для сохранения беременности (гормоны).

Можно ли поставить диагноз ВПС у плода?

Возможность выявить у плода врожденный порок сердца существует, хотя ее нельзя назвать абсолютно информативной. Это зависит от многих причин, основные их которых - наличие высококлассной аппаратуры и квалифицированного специалиста, имеющего опыт перинатальной диагностики. Диагностика возможна начиная с 14-й недели беременности. Если при обследовании у плода выявляется аномалия развития, родителям сообщают о тяжести патологических изменений, возможностях лечения и о том, насколько будет ребенок жизнеспособен. Женщина может принять решение о прерывании беременности. Если есть надежда на успешные роды и лечение, женщина наблюдается у специалиста, роды принимают в специализированном роддоме (чаще всего женщине предлагают кесарево сечение).

Врожденный порок сердца у новорожденных

При рождении ребенка или в первые дни его жизни врачи могут заподозрить врожденный порок сердца.

На чем они основывают свои предположения?
- Шум в сердце. В первые несколько дней жизни ребенка шум в сердце нельзя расценивать как достоверный симптом врожденного порока сердца. Такого ребенка наблюдают, при сохранении шумов более 4-5 суток - обследуют. Само появление сердечного шума объясняется нарушением тока крови через сосуды и полости сердца (например, при наличии аномальных сужений, отверстий, резкой смены направления кровотока).

Синюшность кожных покровов (цианоз). В норме артериальная кровь богата кислородом и придает коже розовую окраску. Когда к артериальной крови примешивается бедная кислородом венозная кровь (в норме не происходит), кожа приобретает синюшный оттенок. В зависимости от типа порока цианоз может быть разной степени выраженности. Однако, врачам приходится уточнять причины цианоза, так как он может быть симптомом болезней органов дыхания и центральной нервной системы.

- проявления сердечной недостаточности . Сердце перекачивает кровь, работая как насос. Когда снижается насосная способность сердца, кровь начинает застаиваться в венозном русле, питание органов артериальной кровью снижается. Учащаются сердечные сокращения и дыхание, появляется увеличение печени и отечность, быстрая утомляемость и одышка. К сожалению, эти признаки очень трудно распознать у новорожденных. Высокая частота сердечных сокращений и дыхания наблюдается у маленьких детей в нормальном состоянии. Только при значительных отклонениях можно с достаточной уверенностью говорить о развитии у малыша сердечной недостаточности. Часто следствием развития сердечной недостаточности является спазм периферических сосудов, что проявляется похолоданием конечностей и кончика носа, их побледнением. Эти признаки помогают косвенно судить о недостаточности сердца.

Нарушения электрической функции сердца (сердечного ритма и проводимости), проявляющиеся аритмиями и, иногда, потерей сознания. Врач может услышать неровное сердцебиение при аускультации (выслушивании фонендоскопом) или увидеть на записи электрокардиограммы.

Как сами родители могут заподозрить у ребенка врожденный порок сердца?

Если порок сердца приводит к серьезным нарушениям гемодинамики (кровотока), как правило, его диагностируют уже в роддоме. При отсутствии выраженных проявлений ребенка могут выписать домой. Родители могут заметить, что малыш вялый, плохо сосет и часто срыгивает, во время кормления и при крике - синеет. Может проявиться выраженная тахикардия (частота сердечных сокращений выше 150 ударов в минуту). В этом случае нужно обязательно сообщить о жалобах педиатру и пройти специальные обследования.

Подтверждение диагноза врожденного порока сердца

В настоящее время наиболее доступным, простым, безболезненным для ребенка и высокоинформативным методом диагностики пороков сердца является эхокардиография. Во время исследования с помощью ультразвукового датчика врач видит толщину стенок, размеры камер сердца, состояние клапанной системы и расположение крупных сосудов. Допплеровский датчик позволяет увидеть направления кровотока и измерить его скорость. Во время исследования можно выполнить снимки, подтверждающие заключение специалиста.

Также ребенку обязательно запишут электрокардиограмму. При необходимости более точного исследования (как правило, для определения тактики хирургического лечения порока) врач порекомендует зондирование сердца. Это инвазивная методика, для выполнения которой ребенок госпитализируется в стационар. Зондирование проводится врачем-рентгенхирургом в рентгеноперационной, в присутствии врача-анестезиолога, под внутривенным наркозом. Через прокол в вене или артерии специальные катетеры вводятся в сердце и магистральные сосуды, позволяя точно измерить давление в полостях сердца, аорте, легочной артерии. Введение специального рентген-контрастного препарата позволяет получить точное изображение внутреннего строения сердца и крупных сосудов (рис. 4).

Рис. 4. Зондирование сердца

Диагноз - не приговор. Лечение ВПС (врожденного порока сердца)

Современная медицина позволяет не только своевременно диагностировать, но и лечить врожденные пороки сердца. Лечением ВПС занимаются кардиохирурги. При выявлении порока, сопровождающегося серьезным нарушением гемодинамики, влияющего на развитие ребенка и угрожающего жизни малыша, операция проводиться как можно раньше, иногда в первые дни жизни ребенка. При пороках, которые не влияют значительно на рост и развитие ребенка, операция может проводиться позже. Выбор сроков операции определяется хирургом. Если ребенку рекомендовали хирургическое вмешательство и его не удалось выполнить своевременно (часто из-за отказа родителей, непонимания серьезности проблемы), у ребенка может начаться патологическое изменение гемодинамики, приводящее к развитию и прогрессированию сердечной недостаточности. На определенном этапе изменения становятся необратимыми, операция уже не поможет.

Операция при врожденных пороках сердца

Многие годы операции при врожденных пороках сердца выполнялись только на открытом сердце, с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК), который берет на себя функции сердца во время его остановки. Сегодня при некоторых пороках такой операции существует альтернатива - устранение дефекта структур сердца с помощью системы AMPLATZER.

Такие операции значительно безопаснее, не требуют наркоза и раскрытия грудной клетки, не отличаясь по эффективности от «большой» хирургии.

Если операция выполнена своевременно и успешно, ребенок полноценно развивается и растет, и часто - навсегда забывает о существовании порока. После операции обязательным является наблюдение педиатра, контрольные эхокардиографические исследования. Дети с врожденными пороками сердца часто болеют простудными заболеваниями из-за снижения иммунитета, поэтому в послеоперационном периоде проводится общеукрепляющее лечение и ограничиваются физические нагрузки. В дальнейшем у многих детей эти ограничения снимают и даже разрешают посещать спортивные секции.

Невозможность иметь детей — трагедия для женщины. Однако бывают такие ситуации, когда беременность возможна, но сопряжена с риском для здоровья плода, а иногда — и для жизни матери. Именно так нередко происходит у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В последнее время наблюдается увеличение числа беременных и рожениц, страдающих пороками сердца, что объясняется рядом причин: ранней диагностикой таких заболеваний; возможностью сохранения беременности в тех случаях, в которых ранее это было невозможно; увеличением числа женщин, перенесших операцию на сердце, и числа серьезно больных женщин, которые либо с разрешения врачей, либо сами решают сохранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской науки и практики.

Ведение беременности и родов у женщин с пороками сердца — настоящее искусство, требующее совместных и скоординированных усилий акушера-гинеколога и кардиолога или терапевта, поскольку это состояние предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе будущей мамы. Это вызвано изменениями, которые обусловлены сосуществованием двух организмов — матери и плода.

Говоря о сочетании болезней сердца и сосудов с беременностью необходимо отметить, что беременность и обусловленные ею изменения кровообращения, обмена веществ, массы тела (ее увеличение на 10-12 кг к концу беременности), водно-солевого обмена (за время беременности общее содержание воды в организме увеличивается на 5-6 л, а содержание натрия в организме возрастает уже к в 2 раза) требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение сердечно-сосудистого заболевания. Все эти изменения связаны с тем, что у беременной женщины появляется дополнительное кровообращение — маточно-плацентарный кровоток. И соответственно изменяются нагрузки на сердце. Эти увеличенные нагрузки зависят от вида порока и от того, как сердце справляется с возложенной на него задачей.

Врожденные пороки сердца

Среди врожденных пороков сердца выделяют три группы:

• Пороки со сбросом крови справа налево. К ним относятся дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки — их незаращение (через отверстия при этом и происходит неправильный сброс крови), а также открытый артериальный проток*.
• Пороки со сбросом крови слева направо — транспозиция (перемещение) магистральных (основных) сосудов.
• Пороки, при которых имеется препятствие кровотоку (сужение крупных сосудов).

*Артериальный проток — это короткий тонкостенный сосуд, соединяющий легочную артерию и аорту. Через него обеспечивается нормальное кровообращение плода во внутриутробном периоде — минуя легкие, так как кислород поступает через плаценту, и в норме этот проток зарастает после рождения.

Как известно, сердце — полый мышечный орган, ответственный за перекачивание крови в организме. Оно состоит из четырех отделов. Это правое предсердие и правый желудочек, составляющие правое сердце, и левое предсердие и левый желудочек, составляющие левое сердце. Богатая кислородом кровь, поступающая из легких, по легочным венам попадает в левое предсердие, из него — в левый желудочек и далее в аорту. Венозная кровь по верхней и нижней полой венам попадает в правое предсердие, оттуда в правый желудочек и далее по легочной артерии в легкие, где обогащается кислородом и снова поступает в левое предсердие.

Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию. Пороки сердца могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные пороки сердца встречаются гораздо реже приобретенных. Они возникают в результате нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном развитии и составляют 1-2% от всех заболеваний сердца.

Наиболее часто у беременных женщин встречаются пороки первой группы. Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения, т.е. сердце, и так работающее на пределе, перестает справляться с нагрузкой, то необходимо прерывание беременности. Недостаточность кровообращения проявляется утомляемостью, сердцебиением, в более тяжелых случаях появляется одышка, тяжесть в груди. Отсутствие медицинской помощи при быстром развитии сердечной недостаточности может привести к серьезным последствиям — отеку легких (т.е. фактически выключению их из дыхания), тромбоэмболии (закупорке тромбами) легочной артерии или тромбозу других крупных сосудов. Но обычно женщины с этим заболеванием хорошо переносят беременность и роды.

Часто после своевременной оперативной коррекции порока сердца (если отверстие было узким, его расширяют, и наоборот) будущие мамы хорошо справляются с нагрузкой и беременность заканчивается благополучно. В последнее время все чаще встречаются женщины, перенесшие операцию на сердце до беременности и даже во время беременности.

Пороки второй группы являются наиболее тяжелыми, и обычно беременность приходится прерывать, поскольку при этих пороках нарушения кровообращения достаточно серьезны и сердце беременной женщины часто не справляется с возникающей нагрузкой.

Препятствие кровотоку у больных третьей группы при отсутствии недостаточности кровообращения обычно не служит показанием к прерыванию беременности, однако часто роды заканчиваются операцией кесарева сечения, что связано со значительным увеличением нагрузки на сердце во время родов.

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца связаны с перенесенным воспалением эндокарда (внутренней оболочки сердца) и миокарда — сердечной мышцы. Эти воспаления могут возникнуть при ревматизме — заболевании сердца и соединительной ткани, сепсисе — генерализованном инфекционном поражении, атеросклерозе, сифилисе. Под влиянием воспалительного процесса в клапане развивается рубцовая ткань, которая вызывает деформацию и укорочение створок клапанов или сужения отверстия. В результате клапан не может полностью закрыть отверстие и возникает недостаточность клапанов. При недостаточности клапанов во время систолы (сокращения желудочков) возникает обратный противоестественный ток крови из желудочков в предсердия. При стенозе (сужении) левого атриовентрикулярного отверстия во время диастолы (расслабления желудочков) кровь не успевает перейти из предсердия в желудочек. Возникает патологическое переполнение левого предсердия, и возрастает нагрузка на него. Таким образом, пороки сердца приводят к нарушению кровообращения.

Чаще всего (в 75-90% случаев) приобретенные пороки сердца развиваются на фоне ревматизма. (Это заболевание вызывается стрептококком — тем же микробом, который обычно является возбудителем ангины и часто поражает женщин молодого возраста.) Преобладают поражения клапанов сердца — митрального, расположенного между левым предсердием и левым желудочком, — и аортального, расположенного между левым желудочком сердца и аортой. Эти поражения ведут к нарушению нормальной работы клапанов, перегрузке сердечной мышцы и недостаточности кровообращения.

Нередко стеноз и недостаточность развиваются на одном клапане (так называемый комбинированный порок). Кроме того, бывают случаи, когда пороки затрагивают два и более клапана — это принято называть сочетанным пороком сердца.

Как пройдет беременность?

Прогноз беременности зависит от степени и сочетания поражения, а также от активности ревматического процесса (другими словами, от того, имеется ли в данный момент его обострение) и от выраженности нарушения кровообращения.

Вопрос о сохранении или прерывании беременности решается коллегиально кардиологом и акушером-гинекологом в каждом случае индивидуально. Если беременность наступила после операции на сердце, нужна консультация кардиохирурга. Следует знать, что далеко не всегда корригирующие операции на сердце приводят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или устранению врожденных аномалий развития. Нередко после хирургического лечения наблюдается рецидив основного заболевания, например, в виде рестеноза (повторного сужения) после некоторых операций.

Чрезвычайно сложно решить вопрос о допустимости беременности у женщин с протезированными клапанами сердца. У них высока опасность образования тромбов, поэтому беременные с механическими клапанами постоянно получают антикоагулянтную (противосвертываюшую) терапию.

Конечно, вопрос о сохранении беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями лучше решать заблаговременно, до ее наступления. Основой правильного ведения и лечения таких беременных является точная диагностика, учитывающая причину заболевания.

Пороки со сбросом крови направо служат противопоказанием к беременности, как и любой вид пороков с декомпенсацией, при которых уже сформирована недостаточность кровообращения.

Особенности ведения беременности

Ведение беременности у женщин с пороками сердца, как уже было сказано выше, проводится с участием нескольких специалистов. Оно требует не только координированной деятельности специалистов женской консультации, но и дисциплинированного поведения самой женщины: ранней постановки на учет в женской консультации, своевременного посещения врачей и сдачи анализов, полного обследования, своевременного комплексного лечения.

Если есть возможность, то, конечно, лучше доверить свое здоровье крупному медицинскому центру, специализирующемуся на данной проблеме. Это может быть отделение для женщин с сердечно-сосудистой патологией при институте или специализированное отделение на базе крупного роддома, где грамотные специалисты, имеющие опыт ведения пациенток с такой патологией, смогут эффективно помочь.

Течение беременности у женщин с пороками сердца имеет свои особенности. Часто встречаются такие осложнения, как гестозы (осложнения беременности, проявляющиеся появлением отеков, белка в моче, повышением артериального давления), которые характеризуются скрытым течением и плохо поддаются лечению. Беременность у таких пациенток часто осложняется угрозой прерывания — число самопроизвольных абортов и значительно превышает средние показатели. Кроме того, течение беременности может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) или задержке внутриутробного развития плода . Высок также риск . Накопление тромбов в плаценте ведет к выключению части плаценты из кровотока и усилению кислородного голодания плода.

По всем приведенным выше причинам женщины с пороками сердца и, другой патологией сердечно-сосудистой системы за время беременности должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз:

Первая госпитализация — на для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.

Вторая госпитализация — на для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Это обусловлено тем, что именно в этот период в норме значительно возрастает нагрузка на сердце (один из периодов максимальной физиологической нагрузки) — почти на треть увеличивается так называемый сердечный выброс, в основном за счет увеличения частоты сердечных сокращений.

Третья госпитализация — на для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения, составления плана родов.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии (частого неритмичного сокращения сердца), или выраженной анемии (снижения количества гемоглобина) и других осложнений необходима госпитализация независимо от .

Вопрос о прерывании беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Нередко врачам приходится решать, что менее опасно для больной: прервать беременность или позволить ей развиваться дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо сопутствующих заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению.

Если же ситуация не требует таких кардинальных мер, беременная должна соблюдать максимальную осторожность. Прежде всего необходимо позаботиться о достаточном отдыхе и продолжительном, 10-12-часовом сне. Полезен дневной 1-2-часовой сон. Достаточно эффективными средствами лечения и профилактики являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Комплекс утренних упражнений должен быть самым простым, не приводящим к чрезмерным перенапряжениям, усталости.

Питание необходимо сделать максимально разнообразным, полноценным, с повышенным содержанием белковых продуктов (до 1,5 г/кг массы тела). Необходим прием поливитаминов. Кроме того, врач может назначить сеансы гипербарической оксигенации (сеансы в барокамере, куда под давлением подается воздух с повышенным содержанием кислорода), общее ультрафиолетовое облучение.

Ведение родов

Вопрос врачебной тактики в родах имеет особое значение. Лучший выбор — ранняя госпитализация в . План родоразрешения составляется консультативно с участием акушера, кардиолога или терапевта и анестезиолога. Выбор метода строго индивидуален для каждой больной в зависимости от ситуации.

Современная медицина располагает достаточным арсеналом диагностических средств для того, чтобы вовремя предотвратить осложнения беременности у женщин с пороками сердца. Обычно применяются следующие методики:

• Электрокардиография — регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении. Это исследование позволяет зарегистрировать изменения в сердечной мышце по изменению электрической импульсации.
• Фонокардиография — метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца. Его применяют для оценки работы сердца и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана.
• Эхокардиография (ультразвук сердца). Ее применяют для изучения кровообращения и кардиодинамики (работы сердца), определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния сердечной мышцы. Метод безвреден для матери и плода.
• Пробы с нагрузкой используют для оценки функционального состояния сердечной мышцы. Пробы с нагрузкой на велоэргометре применяют и при обследовании беременных — во время этой пробы пациенту снимают ЭКГ при различной интенсивности физических нагрузок.
• Исследование функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния крови предполагает изучение емкости легких и насыщения крови кислородом в покое и при нагрузке. Исследование позволяет определить, насколько адекватна насыщенность крови кислородом, т.е. насколько сердце справляется с нагрузкой на данный момент.
• Исследования крови — обычно достаточно стандартного анализа, который проводится при обследовании всех беременных. Однако в данном случае врач обращает особое внимание на состояние свертывающей системы крови.
• УЗИ плода, кардиотокография , которые регулярно проводятся после для оценки состояния плаценты и плода. Эти исследования помогают выяснить, не страдает ли плод от недостатка кислорода и питательных веществ. Кроме того, УЗИ плода позволяет выявить возможные пороки развития ребенка еще до его рождения и принять соответствующие меры — от срочной операции после родоразрешения до прерывания беременности.

Преимущество остается за естественным методом родоразрешения. При компенсированном пороке сердца проводится терапия, направленная на профилактику сердечной недостаточности и поддержку сердца, профилактика отека легких, при возможности аритмии — ЭКГ-контроль. Проводится адекватное , так как страх и боль приводят к дополнительной нагрузке на сердце.

Как правило, наиболее тяжелый период родов — потуги (период изгнания плода) — стараются укорачивать с помощью эпизиотомии — рассечения промежности. Выключение потуг (наложение акушерских щипцов) проводят при нарушении кровообращения.

Многие врачи считают, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает смертность среди беременных, страдающих пороками сердца.

Кесарево сечение проводится в следующих случаях:

• при активном ревматическом процессе (повышении температуры, появлении болей в соответствующих органах, характерных изменениях в анализах);
• при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии;
• при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения.

Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации.

После рождения плода и отхождения последа наблюдается прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к органам брюшной полости) и уменьшение циркуляции крови в сосудах головного мозга и сосудах, питающих сердечную мышцу. Поэтому для предупреждения ухудшения состояния сразу после рождения ребенка женщине вводят средства, обеспечивающие нормальную работу сердца.

Послеродовый период

Опасность возникновения тромбозов, кровотечений и сердечной недостаточности сохраняется до 5 суток после родов, поэтому в этот период женщине назначается постельный режим. С 7-11 -го дня при ревматической природе порока женщине назначается исследование на активность ревматизма; активность ревматизма контролируется и в течение года после родов.

Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из роддома не ранее чем через 2 недели после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Если декомпенсации после родов не произошло и приема препаратов не требуется, предпочтительно грудное вскармливание.

После рождения ребенка специалисты обязательно обследуют его на наличие пороков сердца, так как у детей, матери которых имели такие проблемы, риск их наличия возрастает многократно.

Таким образом, своевременная диагностика и правильное лечение позволяют многим женщинам, которым раньше было недоступно рождение ребенка, ощутить эту радость. А специалисты всегда готовы помочь им в этом.

Александр Иванов
врач акушер-гинеколог,
завед. гинекологическим делением поликлиники N5,
г. Ульяновск

Обсуждение

Не соглашусь с автором. Пороку пороку рознь - это верно, но почему удачно оперированные пороки (соответствнно - полностью компенсированные) пороки приравнивают к чему-то ужасному, мне не понять:(Не всегда операции на сердце делаются, чтобы спасти жизнь, очень часто - просто для повышения качества жизни! Сделал операцию - и сердце работает как нужно, можно не бояться нагрузок, как при пороке (даже компенсированном), но, видимо, у кардиологов из роддомов свои теории. Из-за операции (15 лет назад, еще в детстве) меня теперь отказывается принимать обычный роддом, отправляют в кардиологический. К счастью, хотя бы госпитализацией 3 раза за беременность у нас не страдают, зато кесарево грозит очень зримо. Это, по меньшей мере, очень обидно - беременность я переношу прекрасно (т-т-т), о проблемах с сердцем, что были в детстве, я уже успела забыть - а тут на тебе, оказывается, я страшно больной человек, которому вообще надо было у врача спросить, рожать ли мне ребенка(

Спасибо за статью. Я, честно говоря, в свое время, побоялась идти под наблюдение в государственные поликлиники. После продолжительных раздумий пошла в "Мать и дитя", сразу предупредив врачей о своей проблеме. Хотя. думаю, даже если б не предупредила - сами б ее обнаружили. В общем, всю беременность была у них под контролем, люди действительно знают свое дело, подход у них правильный и уровень очень высок. Могу сказать им только спасибо за то, сохранили мое здоровье и ребенок мой (ТТТ) растет без проблем.

Спасибо Вам большое за статью, у меня врожденный порок сердца, сейчас жду ребенка и очень волновалась по поводу того, как бы не отразился порок сердца на ребеночке, но благодаря вышей статье я много узнала (о чем не говорят врачи) и теперь не так переживаю за ребеночка и за себя.

24.09.2008 22:14:59, Алена

Я студентка мед университета, статья помогла в подготовке к практическим занятиям. Спасибо!

04.05.2007 16:13:36, sufle

Мне статья абсолютно не понравилась.
У меня врожденный порок сердца (ДМЖП) в состоянии коррекции (операция до беременности). Четыре года назад родила первого ребенка (естественные роды в обычном роддоме), сейчас беременна вторым. Та часть статьи, которая посвящена ведению беременности и родам, мягко говоря, не соответствует действительности - все не так страшно, как тут написано. А насчет того, что у родителей с пороками сердца чаще рождаются дети с такой же паталогией - вообще полный бред.
Было бы правильным, чтобы статьи на такие темы писал бы не просто врач акушер-гинеголог, а специалист-кардиолог, имеющий опыт работы в одном из специализированных родильных домов, благо такие есть. Данную статью считаю вредной для беременных. Девушки, ищите и обращайтесь к специалистам!

23.05.2006 10:51:21, Наталия

Спасибо за информацию, а то у врачей обычно добиться разъяснений невозможно!

Отличная статья! Очень подробно и доступно написано. К сожалению, в ЖК ни гинекологи ни терапевты в проблемы и особенности таких пациенток вникнуть не хотят и бояться их панически.

Комментировать статью "Беременность у женщин с пороками сердца. Стратегия минимального риска"

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – самая распространенная внутриутробная инфекция, одна из причин невынашивания беременности и возникновения врождённых патологий. В России носителями вируса являются 90%-95% будущих мам, у многих из которых заболевание протекает практически бессимптомно. Василий Шахгильдян, к.м.н., старший научный сотрудник, федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора: «Цитомегаловирус...

Анемия – это наиболее часто встречающаяся проблема при беременности, при которой снижается содержание гемоглобина в крови. Среди беременных женщин в подавляющем большинстве случаев анемия возникает от недостатка (дефицита) железа в организме. Сначала снижается уровень железа в депо, за счет этого первое время уровень гемоглобина еще может быть в пределах нормы. Однако в дальнейшем, без адекватной терапии, уровень гемоглобина начинает резко снижаться и развивается железодефицитная анемия...

"Элевит Пронаталь" – комплекс витаминов, минералов и микроэлементов, предназначенный для женщин на этапе планирования беременности, во время беременности и после родов в период грудного вскармливания. На сегодняшний день «Элевит Пронаталь» является единственным витаминно-минеральным комплексом (ВМК), эффективность которого в отношении профилактики врождённых пороков развития была клинически доказана 1 . В одной таблетке «Элевит Пронаталь» (что составляет суточную дозу) содержится 800...

Фолаты (фолиевая кислота) - важный витамин, который очень полезен для здоровья женщины в целом и для репродуктивного здоровья особенно: Фолаты относятся к витаминам группы В и не вырабатываются в организме. Фолаты - это общее название для различных форм водорастворимого витамина, который необходим для деления клеток. Фолиевая кислота - одна из форм фолатов. Фолаты обеспечивают ряд важных функций в организме, в том числе обеспечение здорового развития и роста плода в утробе матери...

Считать неутомимо месячишки, дни, недельки, в ожидании рождения крохи, родимого, ненаглядного сокровища - это море неописуемого оптимизма, необъятного восторга, умноженной активности. Только наравне с этим в этот прекрасный промежуток все буквально будущие мамы задумываются над обилием разнообразных основательных, важных проблем, каким способом станут протекать роды, как исключить неожиданные проблемы за время родов и для себя, и для младенца и, конечно, родить здоровенького малыша. Нужно...

В первом триместре беременности обязательно назначают ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить внутриутробное состояние и развитие малыша. Во втором триместре ультразвуковое исследование и доплерометрия позволяют оценить состояние плода и плаценты. В третьем триместре ультразвуковое исследование, доплерометрия, антенатальная кардиотокография дают возможность оценить состояние функциональное состояние плода и кровоток в плаценте. Инвазивные методы исследования (кордоцентез...

Обсуждение

Есть ли шанс у женщины, которой поставили диагноз гепатит, родить здорового ребенка? Или такой диагноз обязательно будет и у малыша?

Амниоцентез, то есть прокол пузыря и забор околоплодной жидкости, не является необходимым исследованием при гепатите С у мамы. Его назначают при подозрении на врожденные пороки развития, в том числе генетические заболевания. Гепатит С оказывает влияние на течение беременности и плод, однако, не провоцирует формирование врожденных пороков развития

В настоящее время оптимальный способ ведения родов у инфицированных женщин до конца не определен. Для принятия решения доктору необходимо знать результаты комплексного вирусологического исследования. Естественные роды включают в себя целый комплекс мероприятий, направленных на адекватное обезболивание профилактику гипоксии плода и раннего излития околоплодных вод снижения травм родовых путей у матери и кожных покровов младенца. Только при соблюдении всех мер профилактики происходит...

Обсуждение

Совершенно согласна. К сожалению, на данный момент нет единого мнения о наиболее безопасном ведении родов при гепатите С. По статистике, вероятность инфицирования ребенка гепатитом несколько ниже при плановом кесаревом сечении, чем при естественных родах. Однако ни один из этих способов не может гарантировать безопасность ребенка в плане инфицирования гепатитом. Поэтому выбор способа родовспоможения больше основывается на акушерском анамнезе, чем на знаниях о наличии данной инфекции.

Вопрос от участницы группы: «Если у мамы есть гепатит, то понятно, что и ребенок может заразится внутриутробно. Но как быть, если гепатит есть у папы, мама здоровая, то какова вероятность заражения ребенка?» Вопросы в группу принимаются на почту [email protected] Будем всегда рады помочь! Активно участвуем, обсуждаем, кому-то может пригодиться именно Ваш опыт! Нужен совет доктора? [ссылка-1] Вопросы и комментарии существуют для познавательных и разъяснительных целей, и не должны...

Обсуждение

Напрямую никак не передать. Есть вероятность заразить маму, а в результате и ребенка. Но такой вариант очень маловероятен. Так как гепатит С передается через кровь. Чтобы было заражение черезь кровь, у партнеров должна быть повреждена слизистая. То есть кровь больного должна попасть на поврежденый участок кожи или слизистой мамы.

Здравствуйте!
К сожалению, есть вероятность заражения мамы при зачатии и передача инфекции ребенку. Чтобы просчитать все риски и разработать план зачатия и ведения беременности с минимальной вероятность инфицирования, важно заблаговременно обратиться к грамотному гепатологу и пройти полное обследование. Доктор поможет подготовиться к рождению ребенка.

Риски ЭКО: от детских болезней до суицида общества Российские эксперты в области биоэтики обсудили актуальные проблемы экстракорпорального оплодотворения На днях в Первом МГМУ им. И. М. Сеченова прошло первое заседание интеллектуального клуба VERSUS, посвященное вопросам биоэтики. Поводом для дискуссии стала новость: в начале этого года Палата лордов британского парламента утвердила поправку в «Законе о трех родителях». Теперь на территории Британии разрешено комбинировать гены трех человек...

Принято считать, что каждая женщина, достигнув определенного возраста, просто мечтает родить ребенка и посвятить его воспитанию всю себя. А если вдруг так случается, что женщина в этом отношении не проявляет особого рвения, то общество как минимум «косо смотрит», а как максимум начинает навешивать уничижительные «ярлыки». И действительно, что это за женщина такая, что почетной миссии Матери предпочитает карьеру? На самом деле женщины, не видящие себя в роли матери, встречаются чаще, чем может...

С каждым годом растет количество детей, рожденных с различными патологиями, пороками. Связано это со многими причинами: общей экологией, уровнем жизни, образом жизни, который ведет женщина. Сейчас девушки начинают вступать в половую жизнь в раннем возрасте, большое количество женщин курит, еще больше – употребляют алкоголь. Причем вредные привычки также начинают входить в жизнь девушек с довольно раннего возраста. Все это приводит к развитию у плода различных отклонений. Чтобы такого не...

Эта тема будет посвящена одному тяжелому событию, которое раскололо мою жизнь в очередной раз на До и После. У меня и раньше были потери, которые переворачивали во мне все, но последнее оставляет ощущение, что я уже никогда не стану прежней. Речь пойдет о прерывании беременности на поздних сроках... В нашей конфе Беременность и роды очень любят писать слово "экватор". Хвастаются фото, меряются животиками, в общем, сплошной позитив. Мой экватор был одновременно и окончанием. Почему я все же...

Обсуждение

Кроме, как держаться, больше Вам посоветовать нечего. Просто кошмар какой-то в нашей медицине: понятно, что решение принято не просто так, но совковое восприятие мира не дает нашему медперсоналу по-человечески относиться к своим пациентам. Сил Вам и здоровья!

Часть 5. Обсервация
Переводят наконец, время почти 10 вечера. И тут меня ждет то, что подкосило меня окончательно и бесповоротно. Т.к. мест нет, меня определяют в 4-местную палату, там еще 3 мамаши и у них дети. С рекомендацией кормления по требованию. Лекарства прекращают действовать и до меня доходит, что в 6 утра им привезут детей! И они будут тут постоянно. Ночь я не спала от стресса. На следующий день в 6 утра подъем, принесли детей. И начался ад. Они плачут, у меня есть ребенок, я не могу выносить детский плач, у меня рефлекс. Но малыша у меня нет. Я медленно схожу с ума. Выползаю в коридор, там есть диванчик напротив ординаторской. И я сижу там. С 6 утра и до 10 вечера почти. Я не могу отвечать на звонки, это дается мне ужасно тяжело, и даже на смс я не на все отвечаю. Мне казалось, что все закончилось. Разве я знала что бывает такой АД?
Вечер, появляется врач, я спрашиваю, есть ли хоть малейшая возможность перевести меня в другую палату? я согласна на коммерческую, я не могу слышать и видеть младенцев. Коммерческая двухместная и там уже лежит мама с ребенком. Для меня ничего не изменится, ну кроме того, что я еще заплачу за это деньги. Отчаяние, вот что я чувствую.
Днем приходит кто-то из медперсонала, они сначала разносят анкеты (меня не было, я ж на диванчике сидела), а потом приносят "подарки". Меня хватает на то, чтоб сказать что мне не надо. Следует вопрос "почему". Я не знаю как я смогла произнести эти слова, у меня нет малыша. И это было последней каплей. Я не могу больше себя контролировать, я рыдаю. Передо мной извиняются, но я ведь знаю, что они не виноваты... и мамаши эти не виноваты, что я среди них, никто не виноват что так вышло, но мне от этого не легче. Иду на пост, прошу дать мне валерьянки. Девочка на посту мне сочувствует, но валерьянки у них нет. Есть что-то сердечное. Корвалол или что-то такое. Выдает пузырек. Спрашиваю сколько капать. 10-20 капель. Рядом пожилая дама, детская медсестра. Смотрит на меня и говорит, что не меньше 30 капель и то не факт что поможет. Капаю, выпиваю. Дрянь. легче не становится. Отношу пузырек и сижу дальше под ординаторской. Мне страшно заходить в палату, но это уже и не требуется, на второй день младенцы орут почти непрерывно, днем и ночью, громко, в коридоре отлично слышно. Я не помню, спала ли я хоть раз больше часа.
У меня есть цель - дожить до 3 суток. Тогда муж заберет меня отсюда. И я жду.
У меня есть эл. книга с собой, я собираю пасьянс, это я могу. А вот собрать простейший судоку - нет. Я час таращилась на цифры прежде чем смогла собрать полностью. Мозг не работает. Я пью таблетки горстями, натурально. Назначений много, от них в голове пусто. Заторможенность. Видимо только благодаря этому, я отключаюсь на полчаса и мне удается получить передышку в виде сна.
И вот наконец четверг. Меня выписывают, на узи ничего приятного не сказали, но не нашли причин меня задерживать, выдали рекомендации по дальнейшему лечению и я отправилась домой. Пока меня выводили из отделения (в роддоме ремонт), я выслушала извинительную речь, у них ремонт, к сожалению, другого места мне не смогли предложить. Я все понимаю, все, но мой разум протестует.
Что еще добавить? Лекарства для прерывания беременности на больших сроках - платные. Это единственное, что я оплатила. Деньги вполне вменяемые. Оплатить попросили при выписке, но т.к. врач в плотной занятости, то пришлось платить до того как муж приехал, хорошо, что все же я брала с собой сумму, которую мне озвучили заранее. Но отблагодарить врача уже было нечем. Изначально мне было сказано, что оплата будет в конце, при выписке и ее может привезти муж, не надо брать с собой деньги. Ну что ж, вышло как вышло.
Сейчас я дома, лечение еще продолжать довольно долго. Скорость реакции у меня минимальна, высокая сонливость и вообще отключаюсь часто.
Вот такая жизнь, такой опыт. Обычно люди не знают что сказать, меня пытались поддержать словами что "бог не дает бОльших испытаний, чем человек может выдержать". Ну, я почти железобетонная, в моей жизни много горьких потерь уже было, но даже бетон дает трещины и рушится. Трещина у меня уже пошла и я это знаю. Будем лечить нервы теперь...

Аевит – это лекарственный препарат, в состав которого входят витамины А и Е в лечебных дозах. Аевит положительно влияет на обмен веществ, обладает антиоксидантным действием, восстанавливает кровообращение в мелких кровеносных сосудах, повышает устойчивость тканей к недостатку кислорода. Механизм действия аевита Аевит выпускается в капсулах по 200 мг – 10, 20, 25 или 50 штук в одной упаковке. В каждой капсуле содержится 100000 МЕ витамина А (ретинола пальмитата) и 100 мг витамина Е...

Олеся Тверитинова | Заведующая отделением гинекологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ Рассказывает, стоит ли беременным женщинам опасаться проблем с давлением. "Не секрет, что на фоне беременности у женщины могут фиксироваться скачки давления. В связи с этим возникает вопрос: "Если женщина страдает от вегето-сосудистой дистонии, к примеру, стоит ли ей опасаться беременности и самих родов, ведь у многих во время родов повышается давление?" Независимо от состояния, в период беременности...

Все 9 месяцев у вас под сердцем растет малыш, который окружен не только вашей любовью и лаской, но и надежной защитой из околоплодных оболочек и амниотической жидкости. Плодный пузырь образует герметичный резервуар со стерильной средой, благодаря которой ребенок защищен от инфекции. В норме разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод происходит перед родами (когда шейка матки полностью раскрыта) или непосредственно в процессе родов. Если целостность пузыря была нарушена раньше, это...

Обсуждение

11. Всегда ли врач при осмотре может с уверенностью поставить диагноз преждевременного излития вод?
При массивном разрыве поставить диагноз не составляет труда. Но, к сожалению, почти в половине случаев врачи даже ведущих клиник сомневаются в диагнозе, если опираются только на данные осмотра и старые методы исследования.

12. Можно ли поставить диагноз преждевременного излития вод с помощью ультразвукового исследования?
Ультразвуковое исследование дает возможность сказать есть ли у женщины маловодие или нет. Но причиной маловодия может быть не только разрыв плодных оболочек, но и нарушение функции почек плода и другие состояния. С другой стороны, бывают случаи, когда небольшой разрыв оболочек происходит на фоне многоводия, например при патологии почек беременной. Ультразвуковое исследование является важным методом наблюдения за состоянием женщины, у которой произошел преждевременный разрыв плодных оболочек, но не дает ответ на вопрос, целы ли плодные оболочки.

13. Можно ли определить подтекание вод с помощью лакмусовой бумажки?
Действительно, есть такой способ определения околоплодных вод, основанный на определении кислотности среды влагалища. Он называется нитразиновый тест или амниотест. В норме влагалищная среда имеет кислую реакцию, а амниотическая жидкость нейтральную. Поэтому, попадание амниотической жидкости во влагалище приводит к тому, что кислотность влагалищной среды уменьшается. Но, к сожалению, кислотность влагалищной среды снижается и при других состояниях, например при инфекции, попадании мочи, спермы. Поэтому, к сожалению, тест, основанный на определении кислотности влагалища дает много как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

14. Во многих женских консультациях берут мазок на воды, насколько точен такой метод диагностики преждевременного излития вод?
Влагалищное отделяемое, содержащее плодные воды, при нанесении на предметное стекло и высушивании образует рисунок, напоминающий папоротниковые листья (феномен папоротника). К сожалению, тест дает также много неточных результатов. Кроме того, во многих лечебных учреждениях лаборатории работают только в днем и по рабочим дням.
15. Каковы современные методы диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек?
Современные методы диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек основаны на определении специфических белков, которых много в амниотической жидкости и в норме не содержится во влагалищном отделяемом и других жидкостях организма. Для обнаружения этих веществ разрабатывают систему антител, которую наносят на тест-полоску. Принцип работы таких тестов напоминает тест на беременность. Наиболее точным тестом является тест, основанный на обнаружении белка, под названием плацентарный альфа микроглобулин. Коммерческое название – Амнишур (AmniSure®).

16. Какова точность теста Амнишур?
Точность теста Амнишур составляет 98,7%.

17. Может ли женщина поставить тест Амнишур самостоятельно?
Да, в отличие от всех остальных методов исследования постановка теста Амнишур не требует осмотра в зеркалах и женщина может поставить его в домашних условиях. Все, что нужно для постановки теста входит в набор. Это тампон, которая вводится во влагалище на глубину 5-7 см и удерживается там в течение 1 мни, пробирка с растворителем, в которой тампон промывается в течение 1 мин и затем выбрасывается и тест-полоска, которая вводится в пробирку. Результат считывается через 10 мин. В случае положительного результата, как при тесте на беременность, появляется 2 полоски. При отрицательном результате – одна полоска.

18. Что делать, если результат теста положительный?
Если тест оказался положительным, необходимо вызвать скорую помощь или обратиться в роддом, если срок беременности больше 28 недель и в гинекологическое отделение больницы, если беременность меньше 28 недель. Чем быстрее будет начато лечение, тем больше шансов избежать осложнений.

19. Что делать, если тест отрицательный?
Если тест отрицательный, можно оставаться дома, но при очередном визите к врачу, надо рассказать о беспокоивших симптомах.

20. Если от момента предполагаемого разрыва плодных оболочек прошло более 12 часов, можно ли ставить тест?
Нет, если с момента предполагаемого разрыва прошло более 12 часов и признаки излития вод прекратились, то тест может показать неверный результат.

Вопросы и ответы о преждевременном подтекании околоплодных вод

1. Как часто встречается преждевременный разрыв плодных оболочек?
Истинный преждевременный разрыв плодных оболочек встречается примерно у каждой десятой беременной. Однако, практически каждая четвертая женщина испытывает те или иные симптомы, которые можно перепутать с преждевременным разрывом плодных оболочек. Это и физиологическое усиление секреции влагалища, и небольшое недержание мочи на более поздних сроках беременности и обильные выделения при инфекции половых путей.

2. Как проявляется преждевременный разрыв плодных оболочек?
Если произошел массивный разрыв плодных оболочек, то его ни с чем перепутать нельзя: сразу выделяется большое количество прозрачной жидкости без запаха и цвета. Однако, если разрыв небольшой, его еще врачи называют субклиническим или высоким боковым разрывом, то поставить диагноз бывает очень сложно.

3. В чем опасность преждевременного разрыва плодных оболочек?
Существуют 3 вида осложнений, к которым может привести преждевременный разрыв плодных оболочек. Наиболее частое и тяжелое осложнение – это развитие восходящей инфекции, вплоть до сепсиса новорожденного. При недоношенной беременности преждевременный разрыв плодных оболочек может привести к преждевременным родам со всеми последствиями рождения недоношенного ребенка. При массивном излитии вод возможно механическое травмирование плода, выпадение пуповины, отслойка плаценты.

4. У кого чаще происходит разрыв плодных оболочек?
Факторами риска преждевременного разрыва плодных оболочек являются инфекция половых органов, перерастяжение оболочек в следствтие многоводия или при многоплодной беременности, травма живота, неполное смыкание маточного зева. Важным фактором риска является преждевременный разрыв плодных оболочек во время предшествующей беременности. Однако, почти у каждой 3-ей женщины разрыв плодных оболочек происходит при отсутствии каких-либо существенных факторов риска.

5. Как быстро наступает родовая деятельность при преждевременном разрыве плодных оболочек?
Это во многом определяется сроком беременности. При доношенной беременности у половины женщин спонтанная родовая деятельность возникает в течение 12 часов и более чем у 90% в течение 48 часов. При недоношенной беременности удается сохранить беременность на неделю и дольше в случае, если не присоединится инфекция.

6. Может ли в норме выделятся небольшое количество околоплодных вод?
В норме плодные оболочки герметичны и никакого, даже самого небольшого проникновения околоплодных вод во влагалище не происходит. За подтекание околоплодных вод женщины часто принимают усилившуюся влагалищную секрецию или небольшое неудержание мочи.

7. Правда ли, что в случае преждевременного излития вод беременность прерывают независимо от срока?
Преждевременный разрыв плодных оболочек действительно является очень опасным осложнением беременности, но при своевременной постановке диагноза, госпитализации и вовремя начатом лечении недоношенную беременность зачастую удается продлить, если не происходит присоединения инфекции. При доношенной беременности и близкой к доношенной как правило, стимулируют начало родовой деятельности. Современные методы диагностики и лечения и в этом случае позволяют плавно подготовить женщину к родам.
8. Если произошел преждевременный разрыв плодных оболочек, но слизистая пробка не отошла, защищает ли она от инфекции?
Слизистая пробка действительно защищает от инфекции, но при разрыве плодных оболочек одной защиты слизистой пробкой не хватает. Если в течение 24 часов от момента разрыва не начато лечение, могут возникнуть серьезные инфекционные осложнения.

9. Правда ли, воды делятся на передние и задние и излитие передних вод не опасно, часто встречается в норме?
Плодные воды действительно делятся на передние и задние, но не зависимо от того, в каком месте произошел разрыв, он является воротами для инфекции.

10. Что предшествует разрыву?
Сам по себе разрыв плодных оболочек происходит безболезненно и без каких либо предвестников.

Дети с пороками сердца рождаются в пять-шесть раз чаще, чем у 20-летних. Считается, что причина частых осложнений беременности и родов у женщин после 35 лет - структурные изменения в организме. Причем они уменьшают риск серьезных болезней.